中药熏洗联合吲哚美辛三七冰片栓治疗湿热下注型肛门坠胀临床观察

岑康铭 赖象权

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000;2贵州中医药大学第一附属医院肛肠病医院，贵州 贵阳 550000

肛门坠胀在肛肠科是常见的、多发的、而且难治性的临床症状，病因及发病机理较为复杂，可以单独存在，也可伴随其他疾病共同存在，一般好发于40～60岁的女性，且男、女均可发病，发病与年龄、职业、饮食、习惯等密切相关[1]。临床常见的表现症状为肛门部下坠及胀满感，或伴有肛门部疼痛，或肛内发热、外阴潮湿感、瘙痒，或伴随里急后重感。也可有肛门异物感、肛门梗阻感，大便不尽感等症状。严重者可放射至腰骶部、臀部及大腿附近。目前由于该疾病病因复杂，病情反复，临床治疗尚无统一标准。笔者采用中药熏洗联合吲哚美辛三七冰片栓治疗湿热下注型肛门坠胀取得显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究所有病例均来自贵州中医药大学第一附属医院肛肠病医院2018年1月至2018年10月以肛门坠胀为主诉，且通过四诊合参、综合辨证为“湿热下注”证型的80例门诊患者。将患者随机分为对照组和观察组，每组各40例。对照组：男19例，女21；年龄16～67岁，平均(44.02±16.17)岁；病程1～22月，平均(8.55±6.13)月。观察组：男22例，女18例；年龄16～65岁，平均(41.17±14.80)岁；病程0.5月至2年，平均(6.89±5.93)月；两组的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照《中国肛肠病学》[2]，结合临床表现和专科检查所见自拟，具体如下：①临床表现。轻者肛门直肠局部胀满、下坠、或坠痛；重者里急后重、大便不尽感、便意频繁、便后重坠依然；②专科检查。肛缘皮肤可见潮红，或可见肛门周围手术瘢痕：肛内指诊或触及肛隐窝处有压痛，或可触及齿线区有硬结，或感直肠粘膜柔软，活动度较大；肛镜检查或见直肠粘膜充血潮红、肛隐窝充血、肛乳头肥大，或见直肠粘膜呈暗红色，或见直肠粘膜堆积肠腔；或无明显阳性体征；或局部检查均未见明显异常。中医诊断标准参照符合中华中医药学会《中医肛肠科常见诊疗指南》[3]进行诊断：肛门坠胀，或伴有灼热感，或会阴部隐痛，或面赤身热，小便短赤，腹胀便结，或大便表面附有脓性粘液，大便排出不畅，舌红苔黄或腻，脉弦数。诊断为湿热下注证。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准且以肛门坠胀为主诉的患者；②年龄在16～67岁；③试验开始前停用一切与治疗本病相关的药物至少1周；④对中药及栓剂外用无明显不良反应及耐受者；⑤能遵循医嘱坚持治疗并能定期复诊者。

1.4 排除标准 ①患有肛门会阴区器质性疾病；②合并心脑肾、血液系统、恶性肿瘤等重要器官疾病；③精神疾病患者；④哺乳、妊娠的妇女；⑤非肛肠科疾病导致的肛门坠胀，如泌尿生殖疾病、腰椎疾病、妇科疾病等导致的肛门坠胀；⑥原发疾病有明显手术指征者；⑦不合作或不能按计划治疗的患者。

1.5 治疗方法 对照组：给予吲哚美辛三七冰片栓(广州白云山制药股份有限公司白云山何济公制药厂生产，国药准字H44024385，10粒/盒，15 mg/粒)治疗，用药前温水清洗肛门，将药物塞入肛门1粒，早晚各1次，连续治疗3周。

观察组：观察组在对照组治疗基础上，加用本院肛肠科院内制剂中药熏洗方(宁痔洗液，200 mL/袋)治疗，其主要组方：黄柏30 g，蒲公英30 g，苦参30 g，五倍子30 g，车前草20 g，虎杖20 g，秦艽20 g，猪苓15 g，赤芍15 g，当归尾15 g，川芎15 g,乳香10 g，没药10 g，桃仁10 g，红花10 g，冰片6 g。将中药液(200 mL)倒入坐浴盆中，加入开水500 mL，将肛门部放松，先予热蒸汽熏蒸10～15 min，待水温合适后坐浴10～15 min，总时长20～30 min，坐浴完毕后擦净臀部。每天2次，早晚各1次。7 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.6 观察指标 参照视觉模拟量表拟定肛门坠胀评分，观察两组治疗3个疗程后患者的中医症状评分，并随访1年内两组复发人数。中医证候积分包括坠胀感严重程度、持续时间、发生次数,共3个项目，3个项目中根据严重程度记录为12分，8分，4分，2分，0分。评分越高表示严重程度越高，发作时间越长，发生次数越多，完全无症状为0分。

1.7 疗效判定 疗效标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[4]。①痊愈：肛门坠胀症状完全消失；②显效：肛门坠胀症状明显减轻，对日常和工作影响小；③有效：肛门坠胀症状减轻，对日常生活和工作造成一定影响；④无效：治疗后肛门坠胀症状无明显变化或加重。治疗总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。复发率=复发例数/总例数。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 经过治疗3个疗程后，观察组痊愈12，显效18例，有效7例，无效3例，总有效率达92.5%。对照组痊愈4例，显效9例，有效19，无效8例，总有效率为80%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组中医症状评分比较 两组治疗前中医证候积分差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后中医证候积分差异有统计学意义(P<0.05)。具体见表2。

表2 两组中医症状评分比较

2.3 两组随访1年内复发率比较 观察组1内年复发7例，对照组1内年复发16例，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。具体见表3。

表3 两组随访1年内复发率情况 [例(%)]

3 讨论

肛门坠胀是肛门直肠疾病的常见症状之一，病因较为复杂，临床上治愈率低。西医学认为其发病机制多为增生性疾病、炎症性疾病、脱垂性疾病、痉挛性疾病、压迫性疾病、手术刺激和肛门直肠神经官能症导致[5]。目前，西医学主要通过手术和不断改进手术方式的方法力求减轻术后患者的肛门坠胀不适感，但术后仍有许多患者自觉肛门坠胀，却无明显体征，亦或依靠生物反馈治疗，短期疗效尚可，但病情容易反复发作，远期疗效欠佳[6]。根据对古代文献的研究，将肛门坠胀归属于中医学中“后重”的范畴。《难经·第五十七难》是最早记载关于“后重”的论著，其云：“大瘕泻者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”，指痢疾样大便感，排出不畅、里急后重、肛门沉重下坠、排便不尽感等，称之为“后重”。肛门坠胀虽然病位局限于肛门部，但与脏腑功能失调密切相关，正如清·唐容川《血证论》中述：“魄门之病，有由中气下陷，湿热下注者。又由肺经遗热，传于大肠者。有由肾经阴虚，不能润肠者。有由肝经血热，渗漏魄门者，乃大肠之滞与各脏腑相连之义也”。此外，病因与外感六淫、内伤七情、饮食不节等密切相关，中医认为“湿邪”在肛门坠胀的病机演变中起重要作用，诸邪易从湿化热蕴于体内，湿性重着，易侵袭人体下部，当浊气流注于大肠肛门，结聚不散，引起局部气血瘀滞，而发为肛门坠胀，且湿邪黏滞，易使疾病缠绵难愈，易复发，故湿热下注型是肛门坠胀最为常见的证型。

本研究结果显示，观察组总有效率显著高于对照组，两组治疗后的中医证候积分均低于治疗前的积分，且观察组治疗后的中医证候积分显著低于对照组治疗后的积分，对照组复发率显著高于观察组，表明中药熏洗疗法联合吲哚美辛三七冰片栓治疗湿热下注型肛门坠胀能够提高疗效，促进相关症状快速消退，减轻患者的痛苦，降低复发率。方中君药苦参、黄柏清热燥湿，兼泻火解毒之效。现代药理[7]表明：苦参具有抗炎作用，通过选择性地对COX-1、2以及5-LOX等活性进行抑制达到抗炎作用；黄柏具有抗菌、免疫抑制等作用，其水煎液对金黄色葡萄球菌、脑膜炎球菌、炭疽杆菌、痢疾杆菌等具有抑制作用[8-10]；此外，黄柏还具有松弛横纹肌之功效，减轻坠胀，黄柏在发挥抗菌解毒作用的同时尚可促进血管新生,迅速消除炎症水肿,改善创面微循环,促进肉芽生长和加速伤口愈合，可对肛管周围组织起到循环作用[11]。臣药辅以五倍子、蒲公英、车前草，清热解毒、消肿敛湿，现代研究[12-14]表明：蒲公英具有抗炎作用，主要通过抑制肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)等的产生；抗菌作用，主要对大肠杆菌、枯草杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等的抑制[15-16]；车前草具有抗炎作用，通过抑制前列腺素的生成,从而起到抗炎作用[17]、抗菌作用，车前草中的熊果酸可以杀灭多种葡萄球菌、革兰阳性菌、革兰阴性菌等细菌[18]。此外秦艽、虎杖、猪苓清利湿热、活血祛瘀。佐使药以赤芍、当归尾、川芎、乳香、没药、桃仁、红花活血行气、消肿止痛。冰片清热止痛凉血，本方寒热并用，于寒凉药物中佐以少量辛温之品，清热而不阻络，温通又消肿止痛，诸药合用共奏清热燥湿、活血化瘀、行气通络、消肿止痛之功。吲哚美辛三七冰片栓每粒含吲哚美辛15 mg，三七粉0.2 g，冰片50 mg。吲哚美辛为非甾体抗炎药，具有抗炎、解热及镇痛作用，三七粉具有清热解毒、消肿止痛之功，现代研究表明：三七具有抗炎作用，通过抑制炎性细胞因子IL-6、TNF-α、IL-1β等的释放，促进伤口愈合[19-20]；具有止血活血作用，三七成分中三七总皂苷具有抗血小板聚集和溶栓的作用，能够缩短凝血和出血时间[21]。冰片具有抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、耐药金黄色葡萄球菌等有明显的抑制作用[22-23]；镇痛抗炎作用[24-25]；研究表明[26]，肛门直肠处的炎症刺激是引起肛门坠胀的主要原因之一，由于肛门直肠局部组织或者临近组织发生炎性充血、水肿、渗出等病理变化刺激了肛门、直肠及其周围植物神经从而导致肛门坠胀。该方剂组成中以抗炎、抗菌药物为主，中医以清热解毒除湿为主，兼活血化瘀、行气通络、消肿止痛，从而有效地减轻肛门部的炎症刺激引起的肛门刺激征。与吲哚美辛三七冰片栓联合使用，增强抗炎止痛、清热利湿、化瘀消肿的作用。

中药熏洗疗法早在张仲景的《金匮要略》中就有记载，是中医的特色治疗方法，广泛运用于内外科疾病的治疗，与内服药物比较，中药熏洗外用能使药物直接作用于病灶处，药物可以达到充分吸收，使其有效药物成分不被消化液破坏，从而提高药物的吸收总量、吸收速度及生物利用度，使药力作用更专注肛门坠胀。此外，借助热力作用，血管扩张，使用栓剂塞入肛内，药物可以达到充分吸收，提高临床疗效。研究显示，采用中药熏洗联合吲哚美辛三七冰片栓治疗湿热下注型肛门坠胀疗效确切，可缓解患者痛苦，提高生活质量，值得临床进一步推广应用。