中西医结合治疗肝郁脾虚型帕金森病抑郁25例临床观察

赵东升 侯志峰

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

帕金森病(Parkinson's disease，PD)是我国常见的神经退行性疾病，多见于老年人。患者常伴有典型运动症状如静止性震颤、肌强直、姿势性障碍和运动迟缓，还会出现非运动症状如嗅觉减退、睡眠障碍、焦虑、抑郁、自主神经功能障碍等[1]，严重影响患者生活质量。其中，抑郁是临床常见并发症，发病率多在20%～70%[2]，并发抑郁会增加帕金森病的治疗难度，影响整体临床疗效评价，形成恶性循环。笔者通过观察在西医治疗基础上联合中药对于改善帕金森病抑郁患者的症状及生活质量的研究，分析中西医结合治疗的优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽中医药大学第一附属医院脑病二科门诊及病房收治的50例肝郁脾虚型帕金森抑郁患者作为研究，随机分为两组，其中对照组中男14例，女11例，年龄60～80岁，平均年龄(71.08±5.20)岁，病程1～5年，平均病程(2.56±1.12)年；观察组中男15例，女10例，年龄62～78岁，平均年龄(70.32±4.43)岁，病程2～5年，平均病程(3.04±1.10)年。两组资料在性别、年龄、病程等方面差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准 西医诊断：根据帕金森病诊断标准[3],主要表现为运动迟缓和静止性震颤或肌强直，药物治疗有效，排除其他病变导致的相似症状，辅助检查等诊断为PD，且HAMD-17测评表评分>7分。中医诊断：根据《中药新药临床研究指导原则》[4]诊断辨病为郁证，辨证为肝郁脾虚型。主症：胃脘或胁肋胀痛，腹胀，食少纳呆，便溏不爽；次症：情绪抑郁或易怒，太息、肠鸣矢气，腹痛泄泻，舌苔白或腻，脉弦或细。3项主症或2项主症2项次症即可诊断。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：符合西医帕金森病、抑郁诊断标准；经辨证符合中医郁证，肝郁脾虚型诊断标准；年龄为60～80岁；配合治疗方案，患者观察期间没有使用规定外其他药物；自愿参加此次临床研究并己签署知情同意书者。排除标准：伴有严重心脑血管疾病、肝肾功能损伤、感染等其他疾病者；严重认知障碍无法完成量表测试者；已知对实验药物过敏者；依从性差、耐受性差者。

1.4 方法 完善入组相关检查，两组均予以西医常规抗帕金森治疗，对照组予以米氮平[华裕(无锡)制药有限公司，国药准字H20041656，30 mg/片]15 mg口服，每日1次；观察组在此基础上加用逍遥散合柴胡疏肝散：柴胡15 g，香附12 g，白芍15 g，白术10 g，茯苓10 g，陈皮6 g，川芎10 g，当归10 g，枳壳10 g，生姜6 g，薄荷6 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。两组均治疗4周。

1.5 观察指标 ①汉密尔顿抑郁评定量表：本研究采用汉密尔顿17项评分标准[5]。正常:<7分；7～17分：可能有抑郁症；17～24分：肯定有抑郁症；HAMD>24分：严重抑郁症；②帕金森病评定量表第一部分[6]：包括精神、行为和情绪，得分越高，说明病情越重；③中医症候评分：参考《中药新药临床研究指导原则》[4]。肝郁脾虚型症候：胃脘或胁肋胀痛、情绪抑郁、喜太息、食少纳呆；根据病情程度分为无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。

1.6 疗效判定 参考《中药新药临床研究指导原则》[4]评估中医症候疗效。痊愈：肝郁脾虚临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：肝郁脾虚临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：肝郁脾虚临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：肝郁脾虚临床症状、体征均无明显改善，甚至加重，证候积分减少不足30%。计算公式为：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD、UPDRS(Ⅰ)比较 治疗前两组HAMD、UPDRS(Ⅰ)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组HAMD、UPDRS(Ⅰ)评分较治疗前明显降低(P<0.05)，观察组较对照组降低更明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后HAMD、UPDRS(Ⅰ)评分比较

2.2 两组治疗前后证候评分比较 治疗前，两组中医证候评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组中医证候评分较治疗前明显降低(P<0.05);观察组较对照组降低更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后证候评分比较

2.3 两组临床疗效比较 治疗后，观察组临床疗效总有效率为100%，显著高于对照组的80%(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较

3 讨论

帕金森病是世界上最常见的一种神经退行性疾病，相关临床研究指出PD的发病率可达35%～50%[7]，大多数患者均伴有不同程度的非运动症状，其中帕金森病合并抑郁的发病率平均可达35%[8],部分学者认为抑郁或为PD首发症状[9]。患者的抑郁情绪会造成依从性降低，影响治疗效果，降低生活质量。

有关帕金森病抑郁的发病机制目前尚未定论，但多数研究认为是解剖代谢异常与神经递质异常共同作用。脑源性神经营养因子(BDNF)广泛分布于杏仁核，前额叶皮质，扣带回皮质，丘脑等位置，相关研究发现抑郁患者血液中BDNF明显高于正常人[10]。多巴胺、5-羟色胺系统障碍互相作用，则进一步导致抑郁的发生[11]。根据吴盛各等[12]的研究中发现通过使用5-HT再摄取抑制剂治疗帕金森病抑郁患者，临床症状改善明显。有学者研究[13]显示病情、文化程度、社会关系等也会增加抑郁的风险。目前帕金森病合并抑郁西医治疗多选用多巴胺受体激动剂、三环类抗抑郁药(TCAs)、5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNEIs)。米氮平是一种主要作用于抑郁症的药物，是中枢突触前抑制性α2肾上腺素受体拮抗剂，促进去甲肾上腺素和5-HT活性，因此该药具有全新和独特的双重机制[14-16]。据研究[17]报道，米氮平对缓解帕金森病震颤可以取得一定疗效，因此米氮平对于治疗帕金森合并抑郁可以取得较好的效果。

根据帕金森病症状，中医辨病属于“颤证”范畴。《素问·至真要大论》记载：“诸风掉眩，皆属于肝”。《素问·脉要精微论》曰：“骨者髓之府，行则振掉，骨将惫矣。”首先指出颤证的病位在肝肾。患者年老失养，脾胃渐损，气血生化乏源，无法滋养肝肾，所以肝风内动，筋脉失养，肢体震颤，发为“颤证”。脾胃不足日久，肝肾亏虚，肝脏失于疏泄，肝气不舒，则发为“郁证”。明代医家赵献可记载：“凡郁皆肝病”，肝气横逆，乘侮脾土，所以肝强脾弱，是为肝郁脾虚之证。颤证与郁证可以相互存在，尹冬青对郁证常见中医证候特征分布进行分析，结果显示肝郁脾虚型占40.3%[18]，故本文也选择肝郁脾虚型进行相关研究。

本研究所选逍遥散合柴胡疏肝散由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、陈皮、川芎、香附、枳壳、生姜、薄荷、炙甘草组成，其中柴胡疏肝解郁，当归滋养肝血，白芍酸甘养肝敛阴，三者合用补肝体而助肝用，血合则肝合，血充则肝柔，共为君药；川芎香附疏肝解郁，陈皮枳壳理气行滞，白术茯苓健脾运化，共为臣药；少量的薄荷疏散郁遏之气，甘草调和诸药为使药；诸药合用共奏疏肝解郁，养血健脾之效。现代药理[21]研究指出柴胡、芍药煎剂可影响脑内神经递质的代谢，提高NE和5-HT含量[19]，影响BDNF的水平[20]，从而达到抗抑郁的治疗效果。

本研究通过对帕金森病抑郁患者采用纯西药治疗与中西医结合治疗的临床观察，结果发现中西医结合治疗临床疗效较好，患者临床症状改善显著。因此逍遥散合柴胡疏肝散可有效改善肝郁脾虚型帕金森抑郁患者的症状，值得临床推广应用。