中耳胆脂瘤开放式乳突切开鼓室成形术并发症分析

李菊兰，王瑜玲， 戴 华，李东艳

中耳胆脂瘤为耳科常见多发疾病，可引起颅内外并发症，多需要手术干预治疗。目前，可选择术式多样，但开放式乳突切开联合鼓室成形术仍然为最基础的中耳胆脂瘤术式，广泛应用于基层医院。由于中耳结构复杂，胆脂瘤侵犯情况多变，对术者要求较高，且手术并发症发生率高于其他耳科手术。本研究对随访的438例行开放式乳突切开联合鼓室成形术的中耳胆脂瘤患者出现的手术并发症进行回顾分析，旨在为临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集武警四川总队医院2007-02至2017-02行开放式乳突切开联合鼓室成形术中耳胆脂瘤患者。共438例入选，年龄4～79岁，平均42.1岁，其中男203例，女235例。纳入标准：(1)行开放式乳突切开联合鼓室成形术的中耳胆脂瘤患者；(2)经病理证实为中耳胆脂瘤；(3)随访时间不少于36个月，病例资料完整。排除术后发生心脑血管等其他严重围术期并发症患者。本研究经武警四川总队医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 术前情况 所有患者均为经临床诊断证实为中耳胆脂瘤，因侵犯鼓窦、乳突腔需要做开放式乳突切开联合鼓室成形术者。手术器械采用耳科显微手术器械包(上海手术器械厂生产)，ZEISS S7手术显微镜，瑞士彼岸耳科手术微动力系统。

1.2.2 手术方法 所有患者麻醉后，行常规耳后切口，显微下行开放式乳突切开根治，彻底清除病变后术中根据听小骨情况行Ⅰ～Ⅲ型鼓室成形术。取自体颞肌筋膜做鼓室成形，鼓室内填塞地塞米松明胶海绵，取耳甲腔软骨垫高上鼓室，并将术中收集的自体骨粉及转颞肌或耳后肌肉瓣行填塞并乳突腔缩窄，根据缩腔后的耳道大小切除部分耳甲腔软骨做耳甲腔成形术以相应扩大外耳道口。术腔皮肤缺失较多者取相应大小耳后游离皮片覆盖裸露的骨质，术腔内填塞碘仿纱条。其中乳突切开联合Ⅰ型鼓室成形54例，乳突切开联合Ⅱ型鼓室成形204例，乳突切开+Ⅲ型鼓室成形180例。143例安置人工听骨(PORP 84例，TORP 59例)。

1.2.3 术后复查 术后2周抽取耳道内碘仿纱条，盐酸左氧氟沙星滴耳液耳浴每日1次并晾干。每2周来院复查1次，根据术腔上皮化情况平均复查4～6次。术后3、6、12个月复查纯音测听。所有病例随访时间不少于36个月。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计学软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后并发症发生率 随访438例中耳胆脂瘤开放式乳突切开鼓室成形手术，出现术后并发症情况见表1，其中术后听力下降、外耳道狭窄、患侧味觉下降发生最多，排在前三位。

表1 438例中耳胆脂瘤开放式乳突切开鼓室成形手术并发症统计 (n;%)

2.2 并发症情况

2.2.1 术后听力下降 术后3个月复查听力情况，取术前后气骨导纯音平均听阈(0.5、1.0、2.0、4.0kHz平均听阈，PTA)进行对比，96例(21.9%)出现术后听力下降。术后6个月再次复查听力，27例听力有提高；其余69例(15.8%)中，气导PTA较术前下降超过15dB者8例，2例为Ⅲ型鼓室成形TORP植入术后2～3周发生，经治疗恢复，另6例无特殊主诉，术后3个月例行复查听力对比发现，未做治疗。另外61例中，45例为开放式乳突切开+Ⅲ型鼓室成形(人工听骨及自体听骨)，12例为开放式乳突切开+Ⅱ型鼓室成形，4例为开放式乳突切开+Ⅰ型鼓室成形。术后12个月时复查听力， 69例仍存在术后听力下降，且下降程度与术后6个月PTA比较差异无统计学意义。

2.2.2 术后外耳道狭窄 42例(9.6%)术后出现不同程度外耳道狭窄，其中38例通过填塞膨胀海绵及激素点耳治愈。2例术后2～3个月发现外耳道内段闭锁，形成外耳道胆脂瘤，再行手术后治愈。另外2例注射曲安奈德注射液及氟尿嘧啶2次后治愈(图1)。

图1 中耳胆脂瘤开放式乳突切开鼓室成形术后外耳道狭窄治疗前后

2.2.3 术后味觉下降 34例(7.8%)出现术后患侧舌味觉下降。手术中各种原因鼓索神经离断者106例，72例无味觉障碍主诉。34例中1例主诉患侧味觉下降且有持续金属味觉，所有患者均6～12个月症状消失。

2.2.4 术后眩晕 16例(3.7%)术前无眩晕术后出现眩晕症状。16例中半规管瘘10例，其中2例为手术同侧外半规管受累，1例为手术同侧后半规管， 1例为手术对侧半规管受累，均为术后第2～3天出现眩晕，使用短期激素(甲强龙40 mg 静脉滴注，3 d)， 3～7 d后恢复正常。另有2例手术时不慎触动镫骨，术后出现即刻耳鸣及眩晕，行激素治疗，3～7 d后恢复正常。耳石症4例，术后4 d～1个月发生，经手法复位治疗均痊愈。

2.2.5 术后感染 术后不同情况感染11例(2.5%)。其中术后耳后切口感染5例，3例为线头反应，2例为术腔感染并伤口延迟愈合。另外术后2～4周发生术腔霉菌感染6例，经彻底冲洗，氟康唑+盐酸左氧氟沙星+地塞米松联合滴耳， 2～4周后治愈。

2.2.6 术后人工听骨脱出 438例中安置人工听骨143例，3例(2.1%)分别于术后5个月、12个月及3年脱出。2例为多孔聚乙烯材质，1例为钛质。人工听骨脱出后均未经处理，观察1个月后鼓膜自愈。

2.2.7 术后胆脂瘤复发 共9例(2.1%)术后胆脂瘤复发，均经再次手术治愈。

2.2.8 术后耳鸣 术后发生耳鸣者共8例(1.8%)。其中术后即刻出现6例，术后1个月发生2例。经激素及改善微循环治疗5例耳鸣消失，3例患者长期耳鸣，经治疗后缓解。

2.2.9 脑脊液耳漏 术中即刻发现脑脊液耳漏者17例，手术中均及时修补瘘口。5例(1.1%)术后出现脑脊液耳漏。其中4例经术后头高脚低位卧床休息3～5 d后均治愈。1例术后第3天行腰大池引流，5 d后痊愈。

2.2.10 面瘫 共2例(0.5%)发生术后面瘫，均为面神经水平段骨管缺失。1例术后2周复查时发现Ⅱ级面瘫(House-Brackmann分级)，口服激素15 d痊愈。1例因术中清理肉芽时面神经水平段鞘膜受损，术后第3天出现面瘫Ⅱ级，后持续加重达Ⅴ级，经非手术治疗无效，患者及家属拒绝行面神经减压术，至今未愈。

3 讨 论

中耳结构复杂，胆脂瘤生长特点为侵袭破坏骨质，常解剖标志不清，手术难度大。有学者对66例开放式乳突根治术后并发症进行研究，术后面瘫2例，反复肉芽组织生长5例，外耳道口狭窄10例，术腔出血3例，耳廓软骨膜炎2例，迷路炎1例[1]。本研究对438例中耳胆脂瘤行开放式乳突切开鼓室成形术后常见并发症进行总结，主要为术后听力下降、外耳道狭窄、患侧味觉下降、术后眩晕等10种，其中术后听力下降、外耳道狭窄、患侧味觉下降发生率最高，排在前三位。

3.1 术前加强医患沟通，制定详尽手术方案 因影响感官的听力下降及患侧味觉下降高发，故术前应慎重了解患者对听力和味觉等功能的要求并制定详尽手术方案。部分特殊职业者(如品酒师等)对味觉要求较高，术前应注意医患沟通，告知特殊情况下需剪断鼓索神经，虽离断后5～8个月味蕾可再生代偿[2]，但该功能障碍会对患者工作造成较大影响。

3.2 手术操作轻柔规范， 必要时结合耳内镜 术后听力下降、耳鸣、眩晕、面瘫等并发症均与手术操作是否规范有密切关系。术中应注意操作手法轻柔，选取合适大小的吸引器，使用电钻时勿触碰听骨。有学者报道，胆脂瘤中耳炎术后面瘫发生率为4%[3]，本研究中发生率为0.5%。面神经附近操作需轻柔。若患者术前无面瘫术中即便发现面神经裸露肿胀也不需行面神经减压；若术前已有面瘫，应将病变部位的上、下端骨管磨开至正常面神经[4]。行面神经减压时鞘膜不应切开以避免面神经感染[5]。钛质人工听骨为目前生物相容性最佳材料[6]，需注意安置人工听骨操作规范以及选择合适的高度降低术后人工听骨脱出率。人工听骨盘与鼓膜间应安置薄软骨片，且稍高于鼓环[7]。注意显微镜下各角度全面检查，容易遗留胆脂瘤上皮的最常见部位为上鼓室前腔、后鼓室、镫骨周围等病变隐匿部位[8]，因显微镜有视觉死角，必要时术中应结合耳内镜处理病变[9]。耳内镜的兴起让传统的显微镜手术受到挑战。有学者认为中耳胆脂瘤均可全程耳内镜手术[10,11]。但大多数学者认为耳内镜手术应经熟练的耳科训练后具有一定中耳手术经验再开展[12]。

3.3 术中及时处理各种特殊情况 术中及时处理术腔皮肤缺失、迷路瘘管、颅底骨质缺失等情况避免相应术后并发症。术腔若有骨质裸露可能易生长肉芽造成外耳道狭窄。术中应以筋膜、人工膜或取耳后游离皮片覆盖裸露骨质。术中发现迷路瘘管应及时以软骨片覆盖。中耳胆脂瘤患者常见上鼓室顶壁骨质破坏，少数为小脑表面骨质破坏。脑膜表面不能使用尖锐器械，应使用双极电凝止血。注意转肌肉瓣或填塞软骨片修复骨质缺失。大部分术后脑脊液耳漏通过体位治疗可痊愈，不愈者可选取腰大池引流，必要时再手术修补。可使用尿糖试纸辅助鉴别术腔渗液和脑脊液耳漏。脑积液中含葡萄糖(45～80 mg/dl)足以引起尿糖试纸颜色改变[13]，术腔渗液为组织炎性渗出，含糖量极低，测试渗液若试纸变色则考虑脑脊液耳漏。

3.4 及时处理并发症 手术早期感染者辅以红外线微波理疗可减轻炎性反应[14]。夏季炎热多汗术后易发生霉菌感染，可以氟康唑注射液+盐酸左氧氟沙星耳液+地塞米松(10 ml左氧耳液+2.5 mg地塞米松注射液，混匀)耳浴治疗。术后可早期填压膨胀海绵预防外耳道狭窄，一旦发生外耳道肉芽应及时清理，以激素抗生素滴耳，外耳道狭窄可局部注射曲安奈德及氟脲嘧啶。

术后早期患耳常有堵塞感，注意一旦早期发生骨导听力下降需按突聋治疗。术后早期发生耳鸣眩晕需及时激素及改善微循环治疗，耳鸣经久不愈者可进行声治疗。部分术后眩晕患者可能伴发耳石症，复位效果不佳者需行心理疏导，减轻焦虑情绪[15]。

3.5 重视随访 术后随访对早期发现并发症有重要意义，并可及时掌握患者的病情变化。一般需换药复查至术后1～3个月，术后6个月复查听力。术后每年定期随访尽早发现听骨脱出及胆脂瘤复发等。

综上所述，中耳胆脂瘤为临床常见耳科疾病，通过规范手术可治愈。但中耳结构复杂，炎性反应及胆脂瘤侵袭状态下更为复杂多变，手术并发症较多。耳科手术医师应规范手术操作，循序渐进，提高对上述并发症的认知，不断总结经验，减少手术并发症。