术中体温冲洗液对慢性硬膜下血肿手术疗效的影响

黄启化，邓 馨，黄培赞，赵 伟，耿建国，宋永福，赵应群

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是神经外科的常见病，随着患者年龄的增加其发病率呈逐年上升的趋势[1]。在CSDH的手术治疗方式中，钻孔引流术结合术中冲洗被认为是最优的手术方式[2]。临床研究发现，术中应用低温(10 ℃)冲洗液与室温(22 ℃)冲洗液相比，对降低CSDH复发率有一定作用[3]。但对于术中采用体温(37 ℃)冲洗液的临床报道较少。2017-01至2020-06南京医科大学第四附属医院神经外科在钻孔引流术中应用体温冲洗液进行治疗，取得较好疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-01至2020-06进行治疗的84例CSDH患者，根据术中冲洗液温度将其分为观察组(37 ℃)与对照组(22 ℃)。纳入标准：(1)颅脑CT等密度或低密度影像诊断为CSDH；(2)血肿最大宽度≤20 mm；(3)单侧CSDH。排除长期服用抗凝药或血液病等因素所导致的CSDH。根据上述标准两组均行钻孔引流术，观察组40例中，男16例，女24例；年龄56～86岁，平均(68.72±8.42)岁；血肿量54～102 ml，平均(82.45±14.64)ml；血肿呈等密度影者18例，低密度影者22例；最大血肿厚度14～19 mm，平均(18.32±6.82)mm。对照组44例，男18例，女26例；年龄52～87岁，平均(67.83±8.21)岁；血肿量52～104 ml，平均(82.48±14.85)ml；血肿等密度影20例，低密度影者24例；最大血肿厚度15～19 mm，平均(18.45±6.87)mm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法 两组患者麻醉均选用局麻+监护或全麻，根据颅脑CT定位，选取血肿最厚层面为钻孔点。观察组术中采用37 ℃的生理盐水 1500 ml向各个方向反复冲洗，至冲洗液相对清亮为止。对照组术中采用22 ℃的生理盐水1500 ml向各个方向反复冲洗，至冲洗液相对清亮为止。两组患者术后体位均采用平卧位，平均每日补液2500 ml，应用营养神经药及阿托伐他汀钙片(辉瑞公司,20 mg/d)治疗。根据引流液的颜色、引流量及复查颅脑CT的情况，术后3～5 d拔出引流管。术后24 h、3 d及1、3、6个月复查颅脑CT。

1.3 观察指标 (1)观察术后头痛、急性颅内血肿、颅内积气等并发症发生情况。(2)分别测量术后24 h、1个月和6个月的颅脑CT中脑组织边界与颅骨内板的最大间距，评估两组脑复张情况，间距越小则提示脑复张情况越好。(3)观察两组术后6个月颅脑CT的情况及再手术情况，评估血肿复发情况。CSDH复发定义是指CSDH手术侧6个月内血肿较出院时增加或发生血肿相关性中枢神经系统症状[2]。

2 结 果

2.1 术后脑复张情况 观察组术后24 h、1个月和6个月颅脑CT中脑组织边界与颅骨内板的最大间距均小于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组慢性硬膜下血肿患者治疗后不同时间点脑组织与颅骨内板最大间距对比

2.2 术后血肿复发及再手术情况 观察组血肿复发2例(5.00%)明显少于对照组血肿复发6例(13.64%)，差异有统计学意义(P<0.05)。6例血肿复发均再次手术后好转。

2.3 术后并发症 两组术后均未发生颅内感染。观察组术后头痛4例，颅内积气6例，急性颅内血肿2例。对照组术后头痛4例，颅内积气5例，急性颅内血肿2例。两组术后并发症比较，差异无统计学意义。

3 讨 论

CSDH多于头部外伤后3周开始出现临床症状，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，好发于60岁以上的老年人，占硬膜下血肿的25%[4，5]。由于血肿压迫，常导致患者出现慢性颅内压增高、神经功能障碍及一系列的精神症状。尽早治疗可明显缓解症状。钻孔引流术具有创伤小、操作简单、可应用局麻、手术用时短等优点，目前是治疗CSDH的主要手术方式[6, 7]。但研究发现，钻孔引流术后的复发率较高，可达3%～38%[8]。降低复发率不仅可以减轻未来医疗负担，还可以降低病死率[9]。目前临床多应用钻孔引流术与围术期硬膜下间隙冲洗相结合，取得了较好的效果[10]。目前，对于体温冲洗液和室温冲洗液是否对CSDH手术疗效有不同影响的研究较少。本组通过分析84例术中采用体温冲洗液和室温冲洗液患者CSDH复发率、术后再手术率及脑复张情况的影响，旨在为临床诊治提供依据。

本研究发现，观察组采用体温冲洗液进行冲洗，术后24 h、1个月和6个月颅脑CT中脑组织边界与颅骨内板的最大间距均小于对照组采用室温冲洗液，两组比较差异有统计学意义。说明术中使用体温冲洗液对术后早中晚期的脑复张均有促进作用。术后6个月观察组血肿复发率及再手术率均为5.00%，明显低于对照组的13.64%，证明体温冲洗液可显著降低CSDH复发率及术后再手术率。两组术后并发症发生率基本一致，也说明两种冲洗液均具有安全性。有学者研究发现，年龄、基础病、血肿密度及血肿厚度等危险因素均对术后复发有影响[2]，本研究两组一般资料比较差异无统计学意义，避免了上述危险因素对研究结果的影响。笔者认为，术中使用体温冲洗液不仅可以促进脑复张而且可以降低CSDH的复发率及术后再手术率。与体温冲洗液可以增加CSDH的溶解度，从而促进血肿的排出有关[11]。而室温冲洗液对CSDH的溶解不完全，导致血肿残留较多、引流不充分，进而影响脑组织复张并增高血肿复发率及术后再手术率[10]。还有研究表明，室温冲洗液对凝血有一定影响[12]，也可能是其血肿复发率及再手术率偏高的另一种机制。

总之，本研究结果证明CSDH钻孔引流术中使用体温冲洗液可显著降低复发率及再手术率，且具有促进脑复张的作用，能够提高手术疗效，值得临床推广应用。但本研究为回顾性研究，数据收集存在一定程度的选择偏倚，需要前瞻性随机双盲对照研究进行更深入地评估。