针灸预处理对心脏手术患者预后影响的Meta分析

杨 璐，曹福羊，吕 浩，李 军

心脏手术由于时间长、难度大等特点可使患者术后恢复时间显著延长，尤其是体外循环后的患者，可出现不同程度的重要脏器的损伤。有研究表明，心脏手术患者术后急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)的发生率5%～42%[1]，术后早期认知功能障碍发生率33%～83%[2]，术后恶心呕吐等消化系统并发症的发生率25%～70%[3, 4]，且有2%～20%的患者会发生术后肺炎导致机械通气时间明显延长[5, 6]。因此，寻找一种有效的治疗措施具有重要的临床意义。

有研究发现，针灸预处理可减少腹部手术患者术后恶心呕吐发生率[7]，缓解腰椎手术后患者早期疼痛[8]，减少直肠癌切除术患者术后不良反应[9]，改善患者预后。而针灸刺激是否可减少心脏手术后患者术后不良反应，改善心脏手术后患者预后，目前的研究报道结论尚不完全一致。有研究发现，针灸刺激可减少法洛四联症患儿术后AKI和急性肺损伤(acute lung injury, ALI)的发生率[10]，可减少冠状动脉搭桥术和瓣膜置换术患者术后恶心呕吐的发生率[11]，并改善冠状动脉搭桥术患者术后早期的认知功能[12]，但在杨丽芳等[13]和Klein等[14]的研究中并未得到相同的研究结论。因此，本研究拟通过Meta分析的方法评价针灸预处理对心脏手术患者预后的影响，为其在心脏手术患者中的应用提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究类型：所有针灸预处理对心脏手术患者预后影响的随机对照试验(randomized controlled trail, RCT)；(2)研究对象：在全身麻醉下进行开胸心脏手术的成年患者，性别和种族不限；(3)干预措施：试验组麻醉诱导前采用针灸刺激预处理，对照组采用常规全身麻醉；(4)结局指标：患者术后机械通气时间，ICU停留时间，住院天数，术后认知功能障碍(postoperative cognitive disorder, POCD)发生率，术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)发生率及术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)。排除标准：(1)重复发表的文献；(2)综述、病例报道、经验总结、会议摘要等；(3)患者伴有严重疾病，ASA分级>Ⅲ级的研究；(4)动物实验；(5)非中英文发表的研究。

1.2 文献检索策略 检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMBASE、中国知网学术期刊数据库、万方数据库、中文科技期刊全文数据库，以“针灸、电针、针刺、经皮神经电刺激、经皮穴位电刺激、穴位、心脏手术、体外循环、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜置换术”作为中文检索词，“electroacupuncture, acupressure, acupuncture, acupoint, transcutaneous nerve stimulation, transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS, cardiac surgery, heart surgery, coronary surgery, valve replacement surgery, cardiopulmonary bypass, CPB, coronary artery bypass grafting, CABG”作为英文检索词，纳入截至2020年12月已发表的相关文献。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名评价员独立筛选文献，提取资料并交叉核对，如遇分歧，则通过讨论或由第3名评价员协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。提取资料内容主要包括：(1)纳入研究的基本信息，即研究作者、发表年限及手术类型；(2)研究对象的基线特征，包括ASA分级，患者年龄、性别、样本量等；(3)针灸实施的具体方案，包括穴位、持续时间等；(4)结局指标，包括术后机械通气时间、ICU停留时间、住院天数、POCD发生率、PONV发生率、术后疼痛评分；(5)偏倚风险评价的关键要素。

1.4 纳入文献的质量评价 由2名评价员按照Cochrane手册推荐的RCT偏倚风险评估标准评价纳入研究的偏倚风险。如遇分歧，通过讨论或由第3名评价员裁决。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，对于计数资料采用相对危险度(RR)为效应指标，计量资料采用均数差(MD)作为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.05)，同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析; 若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用敏感性分析或亚组分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准设置为α=0.05。

2 结 果

2.1 文献筛选结果及纳入研究的基本特征 初检出相关文献563篇，经过逐层筛选，排除重复检出文献195篇，动物实验研究73篇，综述、病例报道、会议摘要等166篇，非中英文文献7篇，与研究内容无关文献58篇，不符合纳入标准文献31篇，不包含本研究所需结局指标文献11篇，非RCT研究9篇，最终纳入13个RCT研究，共979例患者，其中对照组493例，针灸组486例。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.2 偏倚风险评价结果 纳入的13个RCT研究中，9项研究采用随机数字表法进行分组，4项研究提及随机分组但未描述具体方法；3项研究提及分配隐藏；9项研究对受试者和实施者使用盲法，4项研究对结局评估者使用盲法，1项研究提及单盲(对受试者使用盲法)；所有纳入研究报道数据结局指标完整。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后机械通气时间 结果共纳入8个RCT研究，649例中对照组328例，针灸组321例。其中2项研究以分钟(min)作为计量单位，其余研究均以小时(h)作为计量单位。通过数据转换，对纳入研究的术后机械通气时间均以小时(h)作为计量单位进行Meta分析。结果提示，纳入研究间统计学异质性较大(I2=60%,P=0.01)，采用随机效应模型分析结果提示，针灸预处理可显著减少患者术后机械通气时间[MD=-1.73，95%CI(-2.05, -1.41)，P<0.00001]。随后分别根据纳入研究中年龄，针灸预处理方式，手术方式和是否体外循环(CPB)进行亚组分析发现，研究间异质性明显降低，采用固定效应模型对各亚组分析结果提示，针灸预处理可明显减少非CPB心脏手术[MD=-0.77，95%CI(-1.37,-0.17)，P=0.01]和CPB心脏手术[MD=-2.10，95%CI(-2.48,-1.72)，P<0.00001]患者术后机械通气时间(图1)。

图1 针灸组与对照组术后机械通气时间对比森林图

通过偏倚分析发现，大部分研究落在漏斗图以内，其异质性较小；一项研究落在漏斗图外，通过剔除该项研究[23]后分析发现，研究间异质性明显减低而研究结论未发生本质性改变(图2)。通过更改效应模型和效应指标对纳入研究进行敏感性分析发现，该研究结论不变。

图2 针灸组与对照组术后机械通气时间对比漏斗图

2.3.2 术后ICU停留时间 结果共纳入9个RCT研究，包含629例，其中对照组318例，针灸组311例。其中1项研究以分钟(min)作为计量单位，4项研究以天(d)作为计量单位，其余研究均以小时(h)作为计量单位。通过数据转换，对纳入研究的术后ICU停留时间均以小时(h)作为计量单位进行Meta分析。结果提示，纳入研究间统计学异质性较大(I2=94%,P<0.0001)，根据术中是否CPB进行亚组分析后发现，非CPB组研究间异质性明显降低(I2=40%,P=0.16)，采用固定效应模型分析结果提示，针灸预处理对非CPB心脏手术患者术后ICU停留时间无明显影响[MD=-0.34，95%CI(-2.76, 2.07)，P=0.78]。而在CPB组纳入研究间依然存在较大异质性(I2=98%,P<0.0001)，采用随机效应模型分析结果提示，针灸预处理可明显减少CPB心脏手术患者术后ICU停留时间[MD=-9.01，95%CI(-15.14,-2.87)，P=0.004](图3)。

图3 针灸组与对照组术后ICU停留时间对比森林图

通过敏感性分析发现，剔除其中一项研究[15]后，CPB组研究间异质性明显降低(I2=24%,P=0.27)，而研究结论不变。通过偏倚分析发现，大部分研究落在漏斗图以内，其异质性较小；一项研究落在漏斗图外，通过剔除该项研究[16]后发现，研究结论不变。

2.3.3 术后住院时间 结果共纳入8个RCT研究，包含662例患者，其中对照组333例，针灸组329例。所有纳入研究均以天(d)作为术后住院时间的计量单位。对结局指标进行Meta分析，结果提示，纳入研究间统计学异质性较大(I2= 86%,P<0.00001)，根据术中是否CPB进行亚组分析后发现，各亚组间依然具有较大异质性，通过随机效应模型分析结果提示，针灸预处理对非CPB心脏手术患者术后住院时间无明显影响[MD=-0.57，95%CI(-1.63, 0.48)，P=0.29]；但可明显减少CPB心脏手术患者术后住院时间[MD=-2.00，95%CI(-2.98,-1.01)，P<0.0001](图4)。

图4 针灸组与对照组术后住院时间对比森林图

通过敏感性分析发现剔除周洁等[16]的研究后，非CPB组研究间异质性显著降低(I2=0%,P=0.98)，剔除杨丽芳[13]和Yang等[15]的研究后，CPB组研究间异质性显著降低(I2=62%,P=0.10)，而研究结论不变。偏倚分析发现，漏斗图散点分布不完全对称，提示可能存在一定的发表偏倚风险。

2.3.4 POCD 结果共纳入4个RCT研究，包含231例患者，其中对照组115例，针灸组116例。其中2项研究观察患者术后3d的POCD发生率，2项研究观察患者术后7d的POCD发生率。根据不同时间间进行亚组分析发现，各亚组间异质性较小，采用固定效应模型Meta分析结果提示，与对照组相比，针灸组患者术后3d的POCD发生率明显降低[RR=0.24，95%CI(0.12, 0.48),P<0.0001]，而术后7d的POCD发生率无明显影响[RR=0.93，95%CI(0.54, 1.60),P=0.79](图5)。通过更改效应模型和效应指标对纳入研究进行敏感性分析发现，该研究结论不变。通过偏倚分析发现，漏斗图散点分布不完全对称，提示可能存在一定的发表偏倚。

图5 针灸组与对照组术后POCD发生率对比森林图

2.3.5 PONV 结果共纳入5个RCT研究，包含340例患者，其中对照组176例，针灸组164例。异质性结果分析提示纳入研究间无统计学异质性(I2=0%,P=0.81)，采用固定效应模型Meta分析结果提示，与对照组相比，针灸组患者术后PONV发生率明显减少[RR=0.52，95%CI(0.36,0.74)，P=0.0003](图6)。通过剔除其中任一项研究，更改效应模型和效应指标对纳入研究进行敏感性分析发现，研究结论不变。通过偏倚分析发现，漏斗图散点分布基本对称，提示发表偏倚风险较小。

图6 针灸组与对照组术后PONV发生率对比森林图

2.3.6 术后疼痛评分 结果共纳入3个RCT研究，包含146例患者，其中对照组71例，针灸组75例。异质性结果分析提示纳入研究间无统计学异质性(I2=48%,P=0.15)，采用固定效应模型Meta分析结果提示，与对照组相比，针灸组患者术后疼痛评分明显降低[MD=-0.39，95%CI(-0.58,-0.19)，P<0.0001](图7)。通过更改效应模型和效应指标对纳入研究进行敏感性分析发现，研究结论不变。通过偏倚分析发现，漏斗图散点分布基本对称，提示发表偏倚风险较小。

图7 针灸组与对照组术后VAS评分对比森林图

3 讨 论

针灸治疗在临床上应用广泛，但其对心脏手术患者预后影响的Meta分析文献尚未见报道。因此，本研究通过对目前已发表的相关文献进行系统评价和Meta分析发现，与对照组相比，针灸刺激可缩短心脏术后患者机械通气时间，减少患者术后3 d的POCD发生率，减少术后恶心呕吐的发生率，减轻术后疼痛，缩短CPB心脏手术患者术后ICU停留时间和住院天数，而对非CPB患者术后ICU停留时间，住院天数和心脏手术患者术后7 d的POCD发生率无明显影响。

笔者发现，针灸刺激对心脏术后患者机械通气时间、ICU停留时间和住院时间纳入研究间异质性较大，而根据是否CPB进行分组后，异质性明显降低，考虑CPB可能是导致不同研究间异质性的重要因素之一。CPB可导致全身性炎性反应和氧化应激，导致重要器官的缺血再灌注损伤，我们的分析结果提示针灸刺激可缩短CPB后患者术后机械通气时间、ICU停留时间和住院时间。有研究发现，针灸刺激可减轻大鼠CPB后肺组织的炎性反应，减少肺泡上皮细胞的凋亡，减少肺组织的损伤，改善术后大鼠肺功能[17, 18]。杨亚利等[10]也发现，针灸刺激可减少CPB后血浆TNF-α，IL-6和IL-8浓度，减轻全身炎性反应，具有器官保护作用。笔者推测，这可能是针灸刺激缩短CPB术后机械通气时间、ICU停留时间和住院天数的机制之一。

根据是否CPB进行亚组分析后，笔者发现针灸刺激对CPB术后患者ICU停留时间和住院时间纳入研究间异质性依然较大。通过敏感性分析发现，其中两项研究针灸预处理方式与其他研究明显不同。杨丽芳[13]和Yang等[15]采用每天针灸刺激30 min，连续5 d的方式进行预处理，而其他研究采用诱导前开始行针灸刺激持续至术毕的方式，剔除这两项研究后，异质性明显降低，而研究结论不变。考虑除是否进行CPB外，针灸方式也是影响异质性的重要因素之一，而于诱导前开始行针灸刺激持续至术毕的方式可有效改善CPB下心脏手术患者预后。

针灸刺激的镇痛作用已有大量报道[19,20]。本研究也发现，针灸刺激可减少心脏患者术后的疼痛评分，缓解患者术后早期疼痛。有研究表明，针灸刺激可增加脑内脑啡肽和β内啡肽的水平，发挥中枢性的镇痛作用[21]。这是否也是针灸刺激减少心脏术后疼痛的机制之一，还有待进一步的研究证实。

不同研究对于针灸刺激对心脏患者术后认知功能的影响结果不完全一致。笔者分析发现，针灸刺激可改善患者术后早期的认知功能，而对术后长期的认知功能无明显影响。研究表明针灸刺激可减少患者血浆IL-1，IL-6，丙二醛浓度和总抗氧化能力，减轻心脏手术患者术后全身炎性反应和氧化应激水平进而改善患者术后认知功能[12]。但由于纳入研究较少，且不同研究间POCD的诊断标准不完全一致，该结论还有待更多大样本高质量的研究进一步证实。

综上所述，针灸治疗可改善心脏术后患者机械通气时间，改善患者术后早期认知功能，减少术后恶心呕吐的发生率，缓解术后疼痛，并缩短CPB后患者ICU停留时间和住院天数，为指导针灸在心脏手术患者中的应用提供了一定的理论依据。但针灸对心脏术后患者长期认知功能的影响有待更多高质量、大样本的研究加以证实。