浅谈急 性肺栓塞的介入治疗

方铭 吴炳祥

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指因各种栓子阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环和右心功能衰竭的临床综合征，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征、空气栓塞、羊水栓塞及肿瘤栓塞等。下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是PTE血栓的主要来源，而PTE和DVT是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。通常所称急性肺栓塞即PTE，为PE最常见的类型，是一种发病急、猝死率高的疾病，因此快速有效的治疗对于急性PTE患者至关重要。

急性PTE的主要治疗方法包括抗凝、溶栓、经皮导管介入治疗以及外科手术治疗。抗凝在治疗急性中高危PTE患者时不能迅速解除患者严重的右心室功能障碍，溶栓可能有较大的出血风险，外科手术治疗一般作为替代补救措施，因此，对于出血风险高且有溶栓禁忌证的患者介入治疗成为了最佳治疗方案。经皮导管介入治疗通过导管介入的方法清除肺动脉中的血栓，改善患者的右心功能，提高患者的存活率，比抗凝和溶栓更加直接有效，且对全身各组织器官影响较小。

介入治疗的方法包括：经皮导管直接溶栓（catheterdirected thrombolysis，CDT）、超声辅助溶栓（ultrasoundassisted thrombolysis，USAT）、导管血栓捣碎术、血栓抽吸术、肺动脉球囊扩张术以及腔静脉滤器置入术等。本文总结了经皮导管介入治疗急性PTE的不同方法，并结合本中心的实际情况对其有效性、安全性等方面进行探讨，以期能使经皮导管介入治疗给急性PTE患者带来更多获益。

1 经皮导管直接溶栓

急性中高危PTE患者可能因出血风险高、有静脉溶栓禁忌证而不能进行静脉溶栓治疗。近年来，随着经皮导管介入溶栓技术的深入开展，可以将小剂量溶栓药物精准送到局部，快速溶解血栓，解除肺血管阻塞，从而减少出血事件发生，因此比静脉溶栓更为有效和安全。

Pei等［1］开展的一项前瞻性研究发现，急性大块PTE和次大块PTE的手术成功率分别为85.7%和97.3%，89.1%患者右心功能得到改善。Beyer等［2］对比CDT与静脉溶栓发现，CDT与静脉溶栓相比在减少血栓和改善血流动力学方面具有相似的疗效，但出血风险更低（CDT组为8.7%，而静脉溶栓组为15%）。

USAT则是通过打开血栓超微结构使其与溶栓药物结合，能够在较低剂量下进行溶栓，更加安全有效。Kucher等［3］进行的随机对照研究显示，USAT能改善急性PTE患者右心室扩张，且不增加出血并发症。Engelberger等［4］证实了USAT对急性PTE患者血流动力学参数的快速改善有明显作用，同时出血并发症和死亡率较低。

Avgerinos等［5］对比导管介入治疗（包括56例CDT和146例USAT）与静脉溶栓，发现导管介入治疗组临床成功率为87.8%，出血并发症8%；而静脉溶栓组分别为66.3%和19. 2%。国内也有相关研究显示，CDT术后患者的平均肺动脉压力明显降低，右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径比值明显减小，证明CDT治疗对PTE患者有效且安全［6］。但迄今为止，在溶栓方式上国内仍以传统的全身静脉溶栓为主，新兴的经皮导管介入溶栓未得到大力推广。探讨其原因，导管技术的应用尚未足够普及；相关的对照研究及样本量有限，还需要更多研究证实经皮导管介入治疗的有效性和安全性。

本中心自开展急性PTE患者的溶栓治疗以来，发现与静脉溶栓相比CDT具有局部药物浓度高、全身暴露低、溶栓药物剂量少和出血并发症发生率低的明显优势，适用于因严重出血风险而溶栓禁忌，或者经溶栓及积极内科治疗无效者，且其操作简便，疗效显著，故在本中心应用越来越普遍。

2 导管血栓捣碎术

导管血栓捣碎术指通过导丝将造影导管送至肺动脉血栓所在处， 将大块血栓捣碎，从而改善肺循环。其相对于溶栓治疗有一定的优势，可快速清除血栓，降低出血的风险。导管血栓捣碎术的适应证为手术、创伤或卒中后出现急性PTE，而不能耐受溶栓治疗的高危患者。

猪尾导管特殊的头部设计，可在快速旋转时将肺动脉中血栓打碎，使栓塞于近端肺动脉的血栓碎解、下行，解除或减轻肺动脉近端梗阻，疏通肺动脉主干。碎解的血栓也易于进一步溶解，能改善肺循环梗阻以及通气／血流比例失调，降低肺动脉压力，减轻右心负荷。肺叶动脉的截面积总和为主干动脉截面积的2倍，这一解剖结构能避免碎解的血栓引起远端栓塞而加重病情。

一项关于导管血栓捣碎术的回顾性研究纳入了34例PTE患者，结果显示患者血流动力学参数显著改善，平均肺动脉压力降低了23%，体现右心室功能的心脏指数提升了20%，同时手术失败率和死亡率均较低，分别为5.8%和2.9%［7］。导管血栓捣碎术对于急性PTE的急救更有意义，能够更加快捷、有效地改善患者的急性症状，提高患者存活率。一项纳入48例进行抢救性治疗的重症急性PTE患者的回顾性研究发现，导管血栓捣碎术后患者的右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径比值显著降低，平均肺动脉压力降低至（51.6±11.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心排血量明显增加，且患者术后死亡率为6.2%，其余存活患者均未出现重大并发症，仅2例患者出现少量血尿［8］。

何斌等［9］对比静脉溶栓和导管血栓捣碎术对急性PTE患者的疗效差异，两组患者治疗后的血流动力学均明显改善，溶栓组和介入组的严重出血事件发生率分别为27.3%和0，非严重出血事件发 生率分别为40.9%和5.9%。一般认为导管血栓捣碎术相关并发症包括由右心衰竭引起死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔及肺出血、全身出血并发症、心脏压塞、溶血、对比剂引起的肾病和穿刺相关的并发症。而CDT及血栓抽吸术相对较为安全，并发症较少。故目前临床实际治疗时单独使用导管血栓捣碎术的情况较少，多与CDT和（或）血栓抽吸术联合使用［10］。

本中心近10年一直在积极开展导管血栓捣碎术，已具备常规开展此技术的能力。导管血栓捣碎术适用于急性PTE有溶栓禁忌证的患者，其能迅速降低血栓负荷，改善右心功能，且本中心导管血栓捣碎术后的患者住院期间未出现过严重出血并发症，具有较高的有效性和安全性。

3 血栓抽吸术

血栓抽吸术常用的仪器包括AngioJet导管、Aspirex S导管、Flowtriever系统和Indigo血栓切除系统等。这些装置主要通过导丝将造影导管送到肺动脉血栓所在处， 在碎解血栓的同时，负压抽吸血栓或通过喷洒溶栓药物后再抽吸血栓，从而达到改善肺循环的目的。急性PTE患者的栓塞血栓往往为新鲜血栓，相对容易被吸出。对于肺动脉主要分支或主干栓塞的病例，导管能相对轻易地进入目标区域，救治急性PTE患者更加快捷、准确、有效。

Sista等［11］开展的一项前瞻性研究纳入了119例使用Indigo血栓切除系统治疗的PTE患者，对其有效性和安全性进行评估，研究显示治疗后患者右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径比值显著降低，严重不良事件发生率低，且98.3%的患者避免了使用术中溶栓药物，降低因溶栓药物造成的出血风险。血栓抽吸术能够使患者右心室功能显著改善，死亡率和大出血发生率降低，且手术时间相对较短，故对急性PTE患者采用该术式更加快捷有效，患者能获得更大收益。关于血栓抽吸术的长期生存率，Tajima等［12］开展的研究显示血栓抽吸术后1年生存率为100%，5年生存率为（75.0±12.5）%，10年生存率为（75.0±12.5）%。不过该研究的样本量较小，需要更大样本量的研究来证实血栓抽吸术的长期安全性。Graif等［13］比较了血栓抽吸术与CDT治疗急性PTE的差异。研究显示血栓抽吸术和CDT的治疗效果与安全性均相似。

国内也有使用血栓抽吸术治疗静脉溶栓失败的急性PTE患者的报道［14］。血栓抽吸术的优势在于可以明显减少静脉溶栓药物的剂量和使用时间，从而能够降低出血风险，具有更广泛的适用范围。然而由于不同患者栓塞部位不同，可能存在多发或位于肺动脉远端的栓塞，导致经导管抽吸血栓不一定成功。另外，对于国内大部分临床中心来说，血栓抽吸术必须具备各种特殊器械，治疗费用相对较高。目前接受此类诊治的病例相对有限，经导管抽吸是否较机械碎栓及经导管溶栓治疗更加有效仍然有待证实。

4 肺动脉球囊扩张术

肺动脉球囊扩张术是指通过球囊扩张挤压血栓使血栓碎裂，利于进一步吸栓和溶栓，同时使用球囊扩张血管，让闭塞的血管能够重新开放的技术。当导丝碎栓困难时，可选用外周球囊导管，球囊加压后通过挤压作用使血栓碎解。

Voorburg等［15］于1988年报道了世界首例使用肺动脉球囊扩张术治疗的PTE患者，取得了较理想的效果，清除血栓的同时扩张了梗阻的肺动脉，使肺动脉压力降低。在此之后，对于急性PTE患者逐步开展了在紧急情况下采用球囊扩张术治疗的方法，因其能快速开通患者肺动脉，及时挽救生命，是治疗PTE的有效方法［16］。

由于肺动脉球囊扩张术利于进一步吸栓和溶栓治疗，目前急性PTE患者也常在进行血管抽吸术或CDT前行肺动脉球囊扩张术［17］。而单独研究肺动脉球囊扩张术和导管血栓捣碎术差异的文章较少，尚需较大的随机对照试验进行研究分析。当急性PTE患者因担心溶栓相关出血风险而不接受静脉溶栓或CDT治疗时，肺动脉球囊扩张术可作为替代方案［18］。这是由于肺动脉球囊扩张术能有效清除肺循环内的血栓，同时可以避免溶栓药物引起的出血并发症。

由于肺动脉球囊扩张术的治疗方法是扩张尽可能多的分支以使血流动力学恢复正常，而常规的引导导管难以引入特定的分支中。故近期Minatsuki等［19］研究了IL引导导管的治疗效果和肺损伤发生率的关系，结果显示IL组的肺损伤发生率较低，且成功插入血管的比例更高，因此IL引导导管对于栓塞和狭窄血管位于特定分支的患者可能更为适用。

目前认为肺动脉球囊扩张术多适用于急性PTE后出现的严重慢性血栓栓塞性肺动脉高压，因其可扩张肺血管，恢复阻塞的肺循环血流，对血流动力学及患者症状都有持久的改善［20］。一般来说用于治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压时，球囊扩张需要分次、逐步进行，扩张后患者活动耐量有显著提升。目前国内仅有少量相关的回顾性研究发表，均发现术后患者血流动力学指标有所改善，右心室后负荷明显下降，且均无重大并发症出现，证明肺动脉球囊扩张术是安全有效的［20-21］。然而其长期存活率和疗效有待进一步阐明，且缺乏较统一的治疗流程和并发症控制策略，需要进一步的系统研究。

对于有溶栓禁忌或导管碎栓困难的急性PTE患者，可采用肺动脉球囊扩张术。术后患者血流动力学可得到改善，且安全性较高，但考虑到球囊扩张后血栓贴壁对患者预后的不良影响及其手术费用较高，该技术在本中心更多应用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗。

5 腔静脉滤器

腔静脉滤器的目的是通过机械方法阻止静脉血栓进入肺循环。置入滤器的适应证包括VTE和有抗凝绝对禁忌证的患者，充分抗凝后仍复发的PTE，以及VTE高危患者的初级预防。一项关于腔静脉滤器疗效和安全性的研究显示，放置腔静脉滤器后患者复发PTE的风险降低50%，但DVT形成风险增加70%，而死亡率无明显差异［22］。这表明置入腔静脉滤器的整体获益并不明显，因此主张使用临时腔静脉滤器，且不推荐常规置入，仅作为急性PTE结合全身溶栓的另一个选择。

近期Ho等［23］进行的一项多中心随机对照试验研究了腔静脉滤器对急性PTE的预防作用，结果显示早期放置腔静脉滤器并不能显著降低PTE发生率或患者的死亡率。该研究结果与通常认为的腔静脉滤器能用于PTE的早期预防不同，证明在临床中实际使用腔静脉滤器时应仔细评估患者状况。考虑到腔静脉滤器的成本和风险，当患者可进行预防性抗凝治疗时，不需要紧急放置腔静脉滤器。

腔静脉滤器并发症的发生率随时间增加，包括栓塞、滤器移位和倾斜、腔静脉及周围结构穿孔和血栓形成。一项随机对照临床研究发现，在193例接受滤器置入PTE患者中，2.6%出现血肿，1.6%出现血栓形成，5.7%因机械原因无法取出滤器，1例患者在滤器置入过程中发生了心搏骤停［24］。国内也有关于腔静脉滤器并发症和安全性的研究，赵伯翔等［25］发现9.52%患者出现滤器断裂、34.92%出现下腔静脉穿孔、7.94%出现症状性下腔静脉血栓形成或闭塞、12.7%出现DVT复发。由此可见腔静脉滤器并发症并不少见，应重视腔静脉滤器的规范使用。

本中心较早地开展了腔静脉滤器置入术，目前技术非常成熟，手术成功率和安全性均较高。但发现术后随着时间增加，出现DVT的风险也显著升高，患者整体获益并不明显，且加重了经济负担，故本中心现已不推荐常规置入腔静脉滤器，主张使用临时腔静脉滤器。同时应规范腔静脉滤器的使用，从患者切身利益出发，避免其滥用。

在实际临床治疗急性PTE患者时，大部分为多种介入方式联合治疗。在本中心的临床实践中，1例72岁的老年男性患者，肺动脉造影示左侧肺动脉底段可见一明显充盈缺损（图1 A）。行导管血栓捣碎术后，充盈缺损明显减小，A10段呈慢血流，A9段闭塞（图1 B）。再次予以导管血栓捣碎术，可见A10段慢血流消失，但A9段仍然闭塞（图1 C）。此时给予普偌克10 mg，行经皮导管内溶栓，3 min后再次行肺动脉造影可见A9段血流再通（图1 D）。因此，对于急性PTE患者，局部行导管血栓捣碎术后予以常规1/4剂量的溶栓药物，可取得良好的效果。在介入治疗急性PTE时，本中心能够在快捷、有效地改善患者急性症状的同时减少溶栓药物的剂量，降低大出血风险。

图 1 本中心经皮导管介入治疗患者 A. 肺动脉造影示左侧肺动脉底段可见一明显充盈缺损；B. 充盈缺损明显减小，A10段呈慢血流，A9段闭塞；C. 可见A10段慢血流消失，但A9段仍然闭塞；D. 可见A9段血流再通

综上所述，近年来急性PTE的介入 治疗取得了巨大的进展。CDT在治疗PTE方面迅速发展，因其能够快速显著地改善患者的血流动力学，溶栓药物剂量也仅为静脉溶栓的四分之一，可以降低大出血和颅内出血的风险。USAT则是通过打开血栓超微结构使其与溶栓药物结合，从而在较低剂量下实现安全有效的溶栓效果。导管血栓捣碎术对于急性PTE的急救更有意义，能够更加快捷、有效地改善患者的急性症状，提高患者存活率。导管血栓捣碎术与CDT和（或）血栓抽吸术相结合的治疗方式，出血风险更低，疗效更好。血栓抽吸术在救治急性PTE患者时有更加快捷、准确、有效的优势，适用范围也更广泛，但血栓抽栓装置的使用可能与猝死、心律失常、休克等相关。腔静脉滤器适用于VTE和有抗凝绝对禁忌证的患者，现已不推荐常规置入，仅作为急性PTE结合全身溶栓的另一个选择。

基于目前国内医疗现状，血栓抽吸等设备费用昂贵且存在相对高的手术风险，在医疗上难以广泛开展。相比较而言，导管血栓捣碎术与CDT相结合的治疗方式则更适用于中国的国情，这一方法操作简便、安全且疗效显著。本中心先后开展了导管血栓捣碎术、CDT、肺动脉球囊扩张术及腔静脉滤器置入术，与其他治疗方式相比，导管血栓捣碎术与CDT相结合的治疗方式有显著优势，能迅速降低血栓负荷，显著改善患者的右心功能，提高患者的存活率，且操作简单、安全性高。总之，在急性PTE的介入治疗的选择上，我们应秉承快捷，简单，安全，有效的急诊介入治疗原则。