可疑编织样冠状动脉6例临床及影像学分析

田婷 罗俊一 刘芬 单春方 李晓梅 杨毅宁

编织样冠状动脉是一种罕见的冠状动脉异常，目前定义尚未明确。最初大多数的编织样冠状动脉是通过冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）偶然发现［1-2］。随着病例报道越来越多，研究者发现编织样冠状动脉在CAG所呈现出的编织头发样或网状充盈缺损特点并非特异性改变，与血栓机化后再通十分相似［3-4］。血栓机化再通常常继发于冠状动脉急性血栓形成，属于血栓的慢性演变过程。未溶解的血栓启动机化过程，进而形成许多微孔道或血管结构，最终形成血栓再通［5-6］，在CAG中表现出“蜂窝状”改变［7］。这两类疾病相似的血管充盈缺损在临床工作中通过CAG难以辨别，容易导致误诊误治［3-4，8］。近年来，血管内超声和 光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）等介入影像学技术的发展，使编织样冠状动脉和血栓机化再通的检出率与准确性有所提高。然而，这两种疾病发生率极低，临床医师对它们的治疗方案选择及预后了解还较少。因此，本研究拟收集、汇总编织样冠状动脉和血栓机化再通病例的临床和影像学资料，探讨其治疗策略以及远期预后，以期为临床实践提供依据。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

2016年1月至2018年12月在新疆医科大学第一附属医院心脏中心行CAG检查发现冠状动脉呈现“编织样”或“蜂窝样”充盈缺损的患者共6例。经OCT检查，诊断为编织样冠状动脉和血栓再通各有3例患者。所有患者均签署书面知情同意书。该研究获得新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

1. 2 CAG

由具有介入资质的医师采用标准Judkins法完成CAG。选择桡动脉或股动脉入径进行穿刺，将造影导管送入左、右冠状动脉开口，注入对比剂，多体位、多角度观察冠状动脉形态和狭窄程度，测量冠状动脉的血流速度。CAG下单支或多支冠状动脉内呈网状或编织状充盈缺损，远端血流正常或受限，即判断为可疑编织样冠状动脉。该结果由两名以上具有介入资质的医师确定。

1. 3 OCT检查

使用C7-XR血管内成像系统和2.7 F成像导管（美国圣犹达公司）进行OCT检查。常规造影完毕后，送入OCT成像导丝至血管扫描部位远端，成像导丝自动回撤速度为20 mm/s，扫描频率为100帧/s，检查时以4 ml/s注射对比剂冲洗血管。如果采集的图像不理想则重复上述操作，并且在检查过程中严密监测患者心电和血压的变化情况。OCT发现多个独立、互不相通的小血管，具有完整动脉管壁结构，即诊断为编织样冠状动脉；多孔微通道相互连通，无完整的动脉管壁结构则诊断为血栓再通。

1. 4 临床资料收集

收集患者一般信息、心血管疾病危险因素（高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟）、临床症状或事件（心绞痛、心肌梗死、心原性死亡）等资料，记录冠状动脉病变发生部位、狭窄程度、心肌梗死溶栓治疗试验（the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术情况以及心电图、超声心动图结果，并整理患者的用药方案。

1. 5 随访

通过电话和门诊方式进行患者随访，详细记录患者临床症状变化和 主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）发生情况等。MACCE定义为心原性死亡、心肌梗死、缺血驱动的血运重建和卒中/短暂性脑缺血发作，或因不稳定型心绞痛、心力衰竭住院治疗［9］。上述情况均由专科医师做出诊断。

1. 6 统计学分析

所有数据均采用SPSS 22.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差或中位数表示。计数资料采用例数（构成比）表示。

2 结果

2. 1 基线资料

本研究纳入的研究对象中，5例为男性、1例为女性。3例编织样冠状动脉患者的年龄为25～52（37.0±13.8）岁。3例血栓再通患者的年龄为35～64（51.0±14.7）岁。6例患者中5例（5/6）患者具有心血管危险因素，有4例、2例、1例患者分别有吸烟、高血压病和糖尿病史，并且2例患者合并2项危险因素 （表1）。

2. 2 临床表现

所有患者均因急性冠状动脉综合征入院。编织样冠状动脉患者中，2例入院诊断为急性心肌梗死，1例诊断为不稳定型心绞痛且有陈旧性心肌梗死病史。3例血栓再通患者入院时主要表现为不稳定型心绞痛，其中1例有明确陈旧性心肌梗死病史（表1）。

2. 3 影像学特点

CAG结果显示，所有患者为单支冠状动脉发生“充盈缺损”样改变，4例累及冠状动脉左前降支、2例累及右冠状动脉，病变支血管远端血流均为TIMI分级Ⅲ级（图1）。编织样冠状动脉病变患者病变长度为16.2～30.8（22.8±7.4）mm，血栓再通患者病变长度为9.2～36.3（22.6±13.6）mm（表2）。OCT结果显示：编织样冠状动脉为多个独立、互不相通的小血管，管壁内、中膜结构清晰，血管结构完整（图2）；血栓再通为多个微通道形成，大小不一且相互连通，出现凸向管腔的分叶状结构，微通道无完整的血管壁结构，较大的通道甚至贯穿整个病变（图3）。OCT还发现1例编织样冠状动脉患者部分病变分支内有弥漫性纤维斑块（图4），2例血栓再通患者病变血管内有红血栓形成。

表1 6例患者基线资料和临床表现

表2 6例患者影像学资料

图 2 编织样冠状动脉OCT显示：多个独立、互不相通的小血管，小血管管壁内膜、中膜可见，动脉管壁结构完整

图 3 血栓再通OCT显示：多个相通的微通道形成，呈乳酪样结构，微通道无完整的动脉壁膜结构，较大的通道贯穿整个病变，微通道内可见红血栓形成

2. 4 治疗与随访

编织样冠状动脉患者中，2例患者编织样冠状动脉累及支为急性心肌梗死“罪犯血管”，予以PCI处理，置入1～2枚支架；1例患者有5年陈旧性心肌梗死病史，仅接受药物保守治疗。3例血栓再通患者均接受PCI，置入1～2枚支架（表3）。患者术后接受药物治疗，视病情个体化选择双联或单药抗血小板聚集、他汀、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。本研究对患者进行了5～40个月的随访，中位随访时间为20.5个月。结果发现，编织样冠状动脉患者均未发生MACCE，且无明显胸闷胸痛等临床症状。3例血栓再通患者中，1例反复发生心力衰竭加重，复查CAG发现冠状动脉支架内狭窄；1例尽管反复出现胸闷胸痛症状， CAG提示存在冠状动脉多支病变，血栓再通血管支架内仅有内膜增生而无明显狭窄，无法明确患者的症状为血栓再通病变支引起的MACCE；另 1例患者未发生MACCE（表3）。

3 讨论

图 4 编织样冠状动脉分支血管中可见弥漫性纤维斑块

表3 6例患者治疗及随访结果

编织样冠状动脉病变范围和临床表现差异巨大，国内外目前尚未发布确切的诊断与治疗指南。最初报道的编织样冠状动脉病例并无心肌缺血或心肌梗死等临床表现，仅在CAG检查时被偶然发现，通常被认为是良性病变［2-3，8］。随着研究的深入，研究者发现编织样冠状动脉与胸痛、心肌缺血、心肌梗死、心原性猝死等存在密切的关联性［4，10-13］。本研究中3例编织样冠状动脉患者均以急性冠状动脉综合征起病，有明确心肌梗死和胸痛症状，再次证实编织样冠状动脉并非完全是良性病变。此外，大多数经报道的编织样冠状动脉远段血流正常，仅随访观察。然而有学者指出，目前CAG检查获得的TIMI血流分级、冠状动脉狭窄比例等常规指标并不能充分地评估冠状动脉血流储备水平和心肌缺血［14］，影响治疗方案选择。研究证实，即使TIMI血流正常，编织样冠状动脉管腔有效面积减小引起冠状动脉血流减少，影响正常的心脏血流储备，导致心肌缺血或心肌损伤［11，15-16］。Cito等［14］利用流体力学原理评估编织样冠状动脉形态和生理学功能发现，编织样冠状动脉的分支数越多、分支段长度越长，编织样冠状动脉的血流储备和压力下降越多，对心肌灌注影响越大。Pauwels等［16］和Vilalta等［17］分别利用瞬时无波形比率（instantaneous wave-free ratio，iFR）测量编织样右冠状动脉内压力，结果显示iFR均小于0.75，判定冠状动脉血流受损、功能异常。此外，与CAG相比，血管内超声与OCT等腔内影像学技术可以更直观地描述病变血管的狭窄程度，分析斑块的性质以及实时指导支架的选择和置入情况［18］。因此，编织样冠状动脉并非完全是一种良性病变，在临床实践中应积极采用血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）或iFR等进行冠状动脉远段血流功能的充分评估，并积极应用血管内超声或OCT准确描述冠状动脉腔内病变形态及病变狭窄程度，为选择合理治疗策略提供依据。

本研究中纳入的2例编织样冠状动脉患者多以急性冠状动脉综合征起病，具有显著的心肌缺血症状，CAG和OCT均证实编织样冠状动脉累及支为罪犯血管，超声心动图发现有室壁瘤形成，这些适应证均提示患者需要进行PCI。另1例患者心肌缺血症状较轻，编织样冠状动脉病变狭窄程度未达PCI适应证，选择单纯药物治疗。对上述患者随访发现，无论PCI或单纯药物治疗者在随访期内均未发生MACCE，表明预后良好，这与先前的报道结果基本一致。Kursaklioglu等［3］和Iyisoy等［8］分别对未经任何干预治疗的无症状编织样冠状动脉患者进行为期3年或5年的随访发现，这些患者均未发生由编织样冠状动脉所致的MACCE。Soylu等［10］和Pauwels等［16］亦报道，接受药物保守治疗和PCI的编织样冠状动脉患者在随访期均未发生MACCE，预后较好。一般来说，对于心肌缺血症状不明显的编织样冠状动脉患者，可以随访观察；对于心肌缺血症状显著者，心脏血流储备正常时可以选择单纯药物治疗及严密随访，而血流储备明显受限时，可以考虑行PCI或冠状动脉旁路移植术等治疗［16，19-20］。

血栓再通病变形态不规则，需通过确切的心肌缺血证据评估血管病变，或者依据血流储备和远端血管功能评价协助制定PCI策略［7］。本研究纳入的血栓再通患者心肌缺血证据确凿，且病变血管腔内均有弥漫性粥样硬化斑块形成伴破裂和（或）血栓形成，因此，对这些患者均进行PCI。在临床实践中，依据患者心肌缺血症状、特异性心电图改变，结合心肌核素显像或者FFR、iFR评估心肌缺血的结果，参考血管内超声或OCT等技术对血管病变测量的数据，有助于制定合理的治疗策略。对于血栓再通患者，心肌缺血显著或血管狭窄严重时可考虑PCI联合药物治疗；心肌缺血不典型，血管狭窄程度较轻或远段血管功能正常者可考虑单纯药物治疗。在制定治疗方案时，推荐以心肌缺血的客观证据作为血运重建的适应证［21］。本研究中1例血栓再通患者在随访期内出现MACCE，且经过CAG明确发生支架内再狭窄。本研究发现，上述患者的MACCE与以下因素有关：（1）病变累及左前降支，其心肌供血范围大；（2）病变长，狭窄程度重；（3）合并其他冠状动脉分支病变；（4）患者入院时已出现心功能减退。这些因素可能有助于临床医师进行血栓再通预后的判断。

综上，临床医师需要对CAG发现的“编织样”或“蜂窝样”充盈缺损改变提高警惕，积极利用OCT明确诊断，推荐对冠状动脉远段血流功能进行充分评估，结合症状与影像学特点，选择合理的治疗方案以改善患者的症状和预后。本研究纳入样本量少、随访时间较短，有关编织样冠状动脉和血栓再通的临床问题还有待深入探索。