吉林省电子病历系统功能应用水平分级评价研究

李 兵

（吉林省卫生健康信息中心 吉林·长春 130061）

为加强医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设水平，2010年，卫生部下发了《关于开展电子病历试点工作的通知》，在全国范围内启动电子病历试点工作。2011年国家卫生健康委医院管理研究所相继组织制定了《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》2011版，组织对试点医院进行电子病历系统应用水平分级评价。2018年，医院管理研究所对2011版《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》进行了修订，并且把4级及以下级别评审下放到各省，由各省卫生健康委医政部门或委托下属事业单位组织完成这项工作。2018-2020年吉林省组织了3个年度全省电子病历系统功能应用水平分级评价工作，现把我省3年电子病历系统应用水平分级评价情况及经验进行交流。

1 内容与方法

（1）内容：2018-2020年每年均组织全省二级以上医院开展电子病历评价工作，全省申报电子病历系统应用水平分级评价申报医院3个年度分别为110、191、161所，对医院开展实证材料审核及现场核查两个阶段的审核，根据评审情况得出评价结果。

（2）方法：按照《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》，评价内容分为10个角色39个项目，共划分为0～8共9个等级，从“系统所具备的功能”、“系统有效应用的范围”“数据质量”的三个维度内容考核医院以电子病历为核心的信息化整体水平，根据评价结果对吉林省2018-2020年度医院评级结果进行统计分析。

2 结果

2.1 基本情况

2018-2020年度，吉林省电子病历系统应用水平分级评价工作中，分别申报的医院为110所、191所、169所。历年评定数量情况见表1。随着该项工作的深入推展，省内二级以上公立医院基本都参加了评价，参加评价的民营医院数也在逐步增加，评定为较高级别的医院数量呈上升趋势，2018年达到3级以上医院数量为27所，2019年达到3级以上医院数量为50所，到2020年达到了71所。

表1：2018-2020年全省电子病历应用水平分级评价基本情况

2.2 级别情况

2018年国家卫生健康委印发《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，文件要求2020年所有三级医院要到达到电子病历评级4级以上，二级医院要达到电子病历评级3级以上，吉林省评级情况具体见表2。

表2：2018-2020年二、三级公立医院评价级别

近三年来，吉林省达到4级以上的公立医院分别为2018年10所，2019年10所，2020年18所。达到3级水平的医院分别为25所、45所、65所。三级公立医院历年评定情况达到3级以上分别为18所、36所、37所，评级情况逐年提升。 截至2020年，吉林省所有三级公立医院都达到了评级3级以上水平，但是达到四级以上级别的仅为18所，占比全部三级公立医院数50%左右（全省三级公立医院共计39所）。还有50%的三级医院没有达到国家对医院电子病历评价的要求。二级医院达到3级以上的医院仅为28所，占全部二级医院的比例较低，与国家要求相差较远，还有较大提升空间。

图1：医院平均级别表

2.3 医院平均级别

2018-2020年全省参加电子病历系统功能应用水平分级评价的医院平均级别为1.57、1.73、2.35；三级医院平均级别分别为2.38、3.26、3.62。电子病历系统功能应用水平分级评价平均级别增长趋势明显，电子病历系统应用水平分级评价确实促进我省以电子病历为核心信息化建设水平。

2.4 电子病历功能评价情况

在对各医院的评价中可以看到，电子病历评价级别达到3级水平的医院在门诊、病房医嘱在医生及护士站的流转，门诊、病房检查检验申请，检查检验报告的格式项目等涉及医院正常开展诊疗的基础功能方面都达到合格水平。在医生、药房合理用药提醒、电子病历质控等涉及医疗质量安全方面，二级医院重视程度较低，三级医院重视程度随着医院规模越大越有所提高。在手术排班、麻醉记录院内共享方面，三甲医院做得较好，很多二级医院却并不具备这方面功能。

在系统操作体验方面，各级医院差距较为明显。例如，有的医院系统间互操作体验较好，数据共享感觉不到跳转，而有的医院系统间操作需要在系统间频繁切换，操作体验不好。另外，有很大比例的医院没有知识库主动提醒功能，即使有也升级不及时，功能不切实际，不受医生欢迎，知识库只在少部分医院应用较好。

2.5 承建厂商情况

目前，通过电子病历核查发现，全省医院信息系统应用品牌趋于集中，医院系统建设时会参考其他医院信息系统，省内开展了电子病历系统功能应用水平分级评价工作后，厂商的产品评级水平也成为了医院选择品牌的一个重要参考因素。医院HIS系统处于医院系统核心，2020年在全省71家达到评级3级以上水平的医院中，对各医院HIS厂商情况汇总一下，共有18家厂商承建71所医院HIS系统，其中承建医院数量较多的为5家厂商,共计建设50家医院HIS系统。二级医院中HIS、LIS、PACS、电子病历等主要系统为同一厂商比例相对较高，三级医院由于系统数量较多因此系统为同一厂商家数较少。

3 讨论

自2018年起，吉林省二级以上公立医院基本都参加了电子病历系统应用水平分级评价，还有部分民营医院也积极参与。通过对全省医院评级情况的统计分析以及现场审核的相关经验，对通过电子病历系统功能应用水平分级评价反应的医院信息化建设情况进行总结。

3.1 全省医院信息化建设水平显著提升

2018年，很多医院还不了解电子病历评价工作，仅有110所医院参与，2019年参与上报的医院数量明显上升，数量将近2018年的两倍，这与医院信息化情况被国家和省里纳入医院考核指标密切相关。近2年全省医院信息化水平进步显著，尤其是在三级医院绩效考核政策出台后，从评级情况可以看出全省三级公立医院信息化水平提升明显，基本都达到电子病历3级以上水平。电子病历评价对医院信息化整体建设起到引导作用，评级指标体系对医院信息化建设的方向起到重要指引作用，对缺少信息化人才和资金的医院更起到重要指导作用。

3.2 加强医院信息化人才及资金保障

近几年，国家对医院管理人员信息化相关培训较多，在电子病历系统功能应用水平分级评价与各医院领导接触中发现各医院领导对信息化重视程度对比前几年要提高很多，提高医院信息化水平的意愿也比较强，但是面临的困难是既缺乏建设资金，也缺乏信息化相关人才，尤其缺乏能整体规划的复合型人才。医院在今后的信息化建设中要继续提高医院管理层对信息化对作用的理解，同时积极吸引信息化人才、加强资金保障，才能推动医疗信息化建设。

3.3 持续提升电子病历系统应用水平

在电子病历评价工作发现有部分医院花了不少资金建设的信息系统，在应用中却未能完全发挥作用。国家加强电子病历建设的初衷要充分发挥电子病历信息化作用，促进医疗管理水平提高、改善医疗服务体验、促进智慧医院发展，但很多医院在用信息化手段加强医院管理、提高医疗质量核安全、提升临床科研等方面还很不足，导致医院信息化投资的浪费。医院管理者要加强信息化手段在医院应用的学习和研究，通过信息化促进医院的发展，为全省人民提供更好的卫生健康服务。

3.4 以评价为抓手保证信息化建设方向

目前国家卫生健康委开展的医院信息化建设水平的测评包括电子病历系统功能应用水平分级评价及互联互通标准化成熟度测评，医院智慧服务及智慧管理测评，这些测评能客观科学的反应医院信息化建设整体水平，测评指标体系可以作为医院信息化建设重要抓手，以测评指标体系作为医院信息化建设的依据，可以保障医院信息化向正确的方向前行，可以避免多走弯路，浪费资金。