新型冠状病毒肺炎疫情期间低风险地区上消化道早癌筛查的临床实践

姜鑫，佘强，张桓语，缪子庭，丁岩冰

2019年年底，新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)在武汉爆发，出现了“人传人”的现象，随后全国各地都出现了类似病例。研究发现，其传播途径主要以呼吸道飞沫和接触传播为主，在相对封闭的环境中长时间暴露在高浓度气溶胶环境下存在经气溶胶传播的可能[1]。由于胃肠脏器是与外界相通的生理器官，在上消化道内镜检查时因患者无法佩戴口罩，明显增加了患者呼吸道、消化道分泌物暴露风险，避免不了口腔黏液、胃肠黏液等分泌物对环境污染造成接触传播或气溶胶传播的可能，消化内镜中心的医护人员在预防和控制新型冠状病毒感染方面面临着巨大的挑战[2]。因此，在起初新型冠状病毒肺炎肆虐全国时，全国大部分医院消化内镜中心暂停了门诊常规内镜诊疗，仅进行急诊内镜治疗，使得内镜诊疗受到了一定的影响。

然而在我国农村地区，上消化道肿瘤发病率及死亡率形势不容乐观。朱亮等[3]的一项研究发现，在疫情期间，胃肠镜检查量锐减，但消化道各种恶性肿瘤发现率均显著升高。而胃癌和食管癌是我国常见的两大消化道恶性肿瘤，我国最新的胃癌年发病率为29/10万，食管癌年发病率为18/10万，胃癌和食管癌发病率在所有恶性肿瘤中分别位列第2位和第6位[4]，上消化道恶性肿瘤严重威胁我国人民的生命健康。超过90%的胃癌及食管癌患者确诊时已进展至中晚期，即使接受了外科手术治疗，生活质量也很低，总体5年生存率不足30%[5]；而如果在癌症进展到中晚期之前，能够得到早期发现、早期诊断，通常经内镜下微创治疗即可根治，患者5年生存率可超过95%[6]。因此，如何降低我国上消化道肿瘤的发病率和死亡率是亟待解决的重大公共健康问题和社会问题。近年来，由国家消化系疾病临床医学研究中心牵头，先后制定了适合我国国情的上消化道肿瘤早期筛查流程和防控建议[7,8]，在肿瘤高发地区，对推动消化道早癌筛查、实现早诊早治发挥了积极作用。扬州大学附属医院消化内科自2017年起也在所在扬州农村地区开展了人群大规模的上消化道早癌筛查公益活动，累计进行内镜筛查3 959例，对在筛查中发现的癌前病变患者进行早诊早治，密切随访，极大的改善了患者的预后，为降低扬州农村地区上消化道恶性肿瘤的发病率和死亡率做出了一定的贡献。

随着当前新型冠状病毒疫情已得到有效控制，疫情防控趋于常态化管理[9]，如何在做好疫情防控工作的同时，开展农村地区上消化道早癌筛查工作，确保新形势下早癌筛查与疫情防控两不误，极力保障医疗质量和医患安全，使肿瘤患者得到早诊早治迫在眉睫。扬州大学附属医院消化内科进行了临床实践探索，做到了新型冠状病毒肺炎的零感染，同时筛查出上消化道早期肿瘤患者，实现了患者的早诊早治，取得了一定的成效，阶段性效果评估良好。

1 资料与方法

1.1 筛查人群

上消化道早癌筛查招募人群以扬州市胃癌及食管癌高发的杨寿镇村民为主，纳入标准：①扬州市邗江区杨寿镇户籍常住居民；②年龄40～69岁；③自愿参与筛查者。排除标准：①上消化道肿瘤病史；②上消化道手术史；③有胃镜检查禁忌症者。本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理原则，获得受试者的知情同意，并通过扬州大学附属医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 疫情防控培训宣传、人群宣教及场地准备

(1)疫情防控培训宣传 在疫情防控常态化背景下，由扬州大学附属医院消化科科主任担任组长，中心卫生院院长担任副组长，以及感染控制医师、技师和护士各2名担任组员，组成新冠肺炎应急防控小组，负责疫情期间上消化道早癌筛查感染控制工作，具体包括：筛查流程的制订、筛查现场区域的规划、体温检测的报告、人员流动去向的跟踪、突发疫情的上报等。每个参与筛查的医务人员通过网络学习平台，学习中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的相关疫情指南、指导意见及个人防护隔离技术操作、卫生行业标准等知识[10]，并进行体温日上报、14 d内中高风险旅居史流行病学调查、新型冠状病毒核酸检测等。对准备进行早癌筛查的患者进行疫情防控知识的宣传，比如指导正确佩戴口罩、提前进行新型冠状病毒核酸检测、准备好健康码、14 d内行程码，并提醒限制陪同人员数量等。

(2)人群宣教 将杨寿镇按行政地理区域划分为7个行政村，每个村设置站长及专员，在每次上消化道早癌筛查前2周，由扬州大学附属医院消化科牵头，各村站长和专员组织杨寿镇村民在当地的中心卫生院进行消化内镜筛查的宣教，开展与上消化道肿瘤早诊早治的有关的科普小讲座，增强村民对早诊早治重要性的意识，并对有意向行胃镜筛查的村民进行预约登记。由当地卫生院医务人员确定筛查名单及登记个人信息(姓名、身份证号、联系方式、是否参加内镜)，并根据筛查名单，制作筛查流程宣传单，分发至个人；在筛查前1 d，按照疫情防控要求设置人数限制，由负责各村的站长和专员电话通知村民按时分批前来中心卫生院进行早癌筛查，同时交代胃镜检查的注意事项，确保胃镜能顺利完成。

(3)场地准备 根据国家疫情防控要求及早癌筛查流程，将检查操作室进行重新布局划分，在乡镇中心卫生院集中区域准备登记室、抽血室、14C呼气试验检测室、问卷调查室、内镜室、内镜洗消室、血样处理实验室，形成符合规范及满足感染控制需求的污染区、半污染区、清洁区，所有检查操作室都进行严格消毒，且每个区域之间均具备缓冲区及配备快速手消等设施；准备所有配套设备及充足的耗材，尤其是一次性防护口罩、一次性工作帽、隔离衣、乳胶手套等防护物资[11]。

1.2.2 上消化道早癌筛查现场流程

(1)疫情防控初筛 提前预约登记拟行内镜筛查的患者携带新型冠状病毒核酸检测报告单、健康码、14 d内行程码、筛查宣传单，在检查当天进入卫生院前，由工作人员对预约患者及家属检查是否规范佩戴口罩、测量体温、14 d内中高风险地区旅居史流行病学调查、填写患者筛查表，询问患者是否有感冒、咳嗽等呼吸系统症状，对健康码为绿码、14 d内无中高风险旅居史、新型冠状病毒核酸检测报告单阴性、且经现场测量体温低于37.3 ℃、无干咳等异常症状的人员发放预检分诊单并签字盖章。

(2)适应症评估 携预检分诊单的患者进入登记室，佩戴好口罩，排队时按1 m标识线站立，由医务人员进行内镜检查初筛问诊，询问既往病史、心肺听诊、测量血压等评估患者一般状况，确定是否适宜进行内镜筛查。若无异常，将预检分诊单收回，发放筛查登记表，跟患者交代筛查流程，由患者签署知情同意书。登记人员对初筛合格对象，在系统中进行登记，生成筛查识别编号，并在其筛查登记表上粘贴筛查编号条码，同时收回知情同意书。

(3)采血 患者佩戴好口罩进入抽血室，排队时按1 m标识线站立，由护士识别筛查登记单上是否有条码标签(筛查登记单右上角)，若有标签，用真空抗凝(EDTA)管采集静脉血5 mL，并将采血管按顺序放在泡沫板上。

(4)幽门螺杆菌检测 患者进入呼气试验检测室，排队时按1 m标识线站立，工作人员识别筛查登记表上的筛查编号条码，指导患者进行幽门螺杆菌的检测，嘱其吞下14C尿素胶囊1粒，静坐25 min，在此期间不要运动、进食和饮水，时间到后，嘱其通过一次性塑料呼气管，向有红色指示剂的小瓶中轻轻吹气1～3 min，红色指示消失即止，盖上瓶盖，测量时先加入闪烁液，然后在幽门螺旋杆菌测试仪上测量3 min 后，读取患者的DPM值大小，判断患者是否感染幽门螺杆菌，若DPM≥100为幽门螺杆菌阳性，反之为阴性[12]。

(5)健康调查问卷 患者佩戴好口罩进入问卷调查室，排队时按1 m 标识线站立，由经过统一培训的问询人员，采用统一的《生活状况与健康调查问卷》以面访形式进行电子化信息收集，调查内容包括一般情况、个人疾病史(包括胃部疾病史)、吸烟史、饮酒史、家族疾病史、饮食史、服药史(包括幽门螺杆菌根治治疗方案史)、职业暴露史、体力活动等。

(6)内镜操作间、内镜及物品的准备及处理 根据《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒肺炎疫情形势下消化内镜中心清洗消毒建议方案》[13]，在操作前对操作间进行全面消毒处理。对操作间内的物体表面、诊疗床等均使用2 000 mg/L有效氯消毒液进行擦拭消毒，并用1 000 mg/L的有效氯消毒液拖地，保持30 min后再用清水擦拭；将操作内镜装入密封袋推车推入操作间，内镜的消毒与灭菌按照先消毒、后清洗、再灭菌的程序进行[13]，所有附件及物品均为一次性使用，使用后按照标准投入黄色垃圾袋或利器桶，并用双层黄色垃圾袋封口注明垃圾类别，及时装袋封存。按照《医疗机构消毒技术规范》[14]、《医疗废物管理条例》[15]要求做好医疗器械及患者用物等的清洁、消毒，医疗垃圾由指定的专业人员处理。

(7)胃镜操作 内镜医师及助手严格执行医院感控要求，做好相应的防护措施，比如穿一次性隔离衣、佩戴医用外科口罩、帽子、手套、鞋套、护目镜或防护面罩等。同时，在内镜操作前后均严格按照“七步洗手法”执行手卫生，且应注意佩戴手套不能替代洗手[16]。在诊疗床的内镜检查进镜端用一次性中单围挡并内垫吸水垫，患者的呕吐物及时清理，动作轻柔避免大量气溶胶产生。所有接受胃镜检查者均按新悉尼系统5点取材法分别在胃窦、胃体各取2块，胃角1块组织送病理检查(胃窦2块分别取自距幽门2～3cm处的大弯和小弯，胃体2块分别取离贲门8 cm处的大弯和距胃角近侧4 cm处的小弯)[17]。如有明显病变处再另外留取组织标本，不同部位单独标记并分开装瓶。

(8)病理检查 病理分级采用我国慢性胃炎病理诊断标准和新悉尼系统直观模拟评分法[18]，活动性、慢性炎性反应、萎缩和肠化生分成无、轻、中和重度4个级别(0、+、++、+++)，病理检查报告注明每块活检标本的组织学变化。所有病理均经2名以上病理医生结合内镜下显示结果进行诊断。同一个体多个病变以组织学最高级别的病灶为准。

1.2.3 内镜筛查后干预及随访 内镜筛查后等待病理结果，根据筛查患者的病理结果，将所有上消化道早癌及进展期癌的患者在云端信息化平台上进行登记，平台后台会自行启动“报警”功能。由消化内科与普外科医生结合患者既往病史、临床表现、实验室及影像学检查，针对“报警”的“恶性可能”进行二次评估，评估后若为“早癌”，则可进行内镜下黏膜剥离等手术，并密切跟踪随访；若为“进展期癌”，视具体情况将其转入普外科或肿瘤科，行进一步诊治，后期进行密切随访。

2 结果

2020年10月17日至12月13日期间，扬州大学附属医院消化内科集中进行3次上消化道早癌筛查，共完成内镜筛查1 005例，1 005例患者完成内镜筛查后，对其随访2周，患者及家属无感染发生，均未出现院内感染，参与筛查的村民无1例感染新型冠状病毒肺炎。

2.1 幽门螺杆菌阳性率

共筛查出幽门螺杆菌感染患者440例，幽门螺杆菌感染率为43.78%。

2.2 内镜筛查结果

接受内镜筛查的1 005例患者中，发现进展期胃癌4例，进展期食管癌3例，胃食管上皮内瘤变34例，胃食管黏膜下隆起24例，胃溃疡27例，胃息肉87例，十二指肠溃疡26例，十二指肠息肉9例，胃黏膜萎缩186例，胃黏膜肠化117例，见表1。

表1 内镜筛查疾病分布 (n=1 005)

2.3 干预随访结果

7例进展期癌患者均行外科手术治疗，34例上消化道肿瘤上皮内瘤变患者中，行内镜下黏膜剥离术20例，密切随访14例。所有患者术后均恢复良好，阶段性效果评估良好。

3 讨论

3.1 严格抓好疫情防控

突如其来的新型冠状病毒肺炎是我国乃至全世界传播速度最快、感染范围最广和防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件。消化内镜诊疗作为一项侵入性操作，且血液、体液暴露风险高，如处理不当，极易引起职业暴露和院内交叉感染的发生。强化自我防护意识，可减少职业危险事件的发生、有效降低职业暴露风险[19]。在疫情防控处于常态化的情况下，在低风险等级地区，我院消化内科全体人员同舟共济，严格执行院感防控要求，紧绷疫情防控一根弦不松懈，加强防护，制订疫情期间农村地区上消化道早癌筛查具体流程及规范，做到科学防控、精准筛查，体现了内镜人的担当。筛查防疫工作贯穿始终，包括疫情防控培训宣传、人群宣教、当天整个筛查现场、筛查结束后随访等，以达到疫情期间内镜治疗安全。整个筛查期间，无一例患者及家属感染新型冠状病毒肺炎，筛查工作平稳有序高效地进行，事实证明，在低风险地区，开展农村地区上消化道早癌筛查是安全可行的。

3.2 精准胃镜筛查

在我国“健康中国2030”规划纲要[20]中提出，强化慢性病筛查和早期发现，针对高发地区重点癌症开展早诊早治工作，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查，逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术纳入诊疗常规，提出了到2030年，总体癌症5年生存率提高15%的目标。扬州大学附属医院消化内科以“发现一例早癌、挽救一条生命、幸福一个家庭”为宗旨，在扬州农村胃癌、食管癌高发地区建立了基于胃镜检查的大规模上消化道早癌筛查队列，在胃镜筛查前完善患者的多方面基线资料，包括一般资料、个人生活习惯、膳食习惯、个人疾病史、肿瘤家族史、幽门螺杆菌感染等，结合胃镜筛查时的病理结果，分析当地胃癌、食管癌发病的危险因素，优化适用于中国人群的上消化道肿瘤高危人群的定义；联合患者血清，进行多组学数据分析，探索与胃癌、食管癌相关的新型生物标志物；综合宏观数据和分子数据，提供更完善的胃癌、食管癌预测模型。

3.3 筛查、干预、随访“一站式”诊疗

对于完成内镜筛查的患者，根据其内镜及病理的结果，精准个体化制定诊疗方案。对于幽门螺杆菌感染的患者进行个体化根治，积极随访根治效果；对于已有高级别上皮内瘤变等癌前病变的患者，我们进行内镜下黏膜剥离等手术进行早期干预，术后密切随访；对于已是进展期肿瘤的患者，经多学科评估后行外科手术或肿瘤放化疗等。通过危险因素循证、健康知识普及、生活方式干预等行为干预、幽门螺杆菌药物干预和内镜、外科手术干预，降低癌症发病率和死亡率。所有患者都进行远期随访，建设一体化的健康管理-筛查评估-诊疗体系，真正做到上消化道肿瘤的早诊早诊，提高患者的生存质量。

总之，在新型冠状病毒疫情期间，处于低风险等级的地区，我们始终绷紧疫情防控这根弦，在精准实施防范对策的同时，开展上消化道早癌筛查工作，做到了上消化道肿瘤的早诊早治。实践证明在科学防护下，开展上消化道早癌筛查工作是安全可行的。