左炔诺孕酮宫内缓释系统联合鳖甲煎丸对子宫腺肌症的治疗效果

沈姣梅

(武汉市第五医院 妇产科， 湖北 武汉 430050)

子宫腺肌症好发于育龄期女性，大部分患者表现为痛经、月经量过多、性交痛以及盆腔痛等，患者的生活质量受到严重影响[1]。临床治疗子宫腺肌症的主要方法有子宫切除、子宫动脉栓塞以及抗孕激素等，但均疗效不佳。左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel intrauterine sustained release system，LNG-IUS)又名曼月乐环，是一种“T”形环，主要通过保持子宫局部高浓度孕激素产生避孕作用，临床发现其对子宫内膜增生疾病、月经过多等妇科疾病有较好的疗效[2]。鳖甲煎丸是一种中成药，具有活血化瘀、软坚散结的功效，可用于妇女卵巢囊肿[3]。目前将鳖甲煎丸用于治疗子宫腺肌症的临床研究较少，本研究采用左炔诺孕酮宫内缓释系统联合鳖甲煎丸治疗子宫腺肌症，观察其疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2019年7月86例子宫腺肌症患者分为观察组和对照组，各43例；观察组：年龄34～55岁，平均(44.16±3.51)岁；病程1～6年，平均(3.57±0.84)年。对照组：年龄35～55岁，平均(44.51±2.94)岁；病程2～6年，平均(3.80±1.02)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准均符合《中华妇产科》中子宫腺肌症的诊断标准[4]，临床表现为痛经、月经过量以及月经紊乱，子宫体积变大、质硬、压痛，患者均已婚已育，无再生育的要求。排除合并严重心肝肾等功能障碍、血液系统疾病、精神疾病、妇科肿瘤、妊娠及哺乳期妇女、6个月内接受过激素治疗的患者。

1.2 治疗方法

治疗前两组患者均进行全面的妇科检查，确定子宫位置和大小。对照组患者在月经来潮后5～7 d，在子宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐环，Bayer Schering Pharma Oy，国药准字J20090144，含左炔诺孕酮52 mg)，放置前向患者及家属说明注意事项；对外阴进行常规消毒，患者取膀胱截石位，将左炔诺孕酮宫内缓释系统放入子宫内，在距离宫颈口外约2 cm处剪断尾丝，术后监测患者的临床指标变化及卵巢功能。观察组在对照组基础上加用鳖甲煎丸(武汉中联药业集团股份有限公司，国药准字Z42020772)3.0 g/次，3次/d，月经期停服，服药期间忌辛辣和饮酒，连续服用3个月经周期。2组均连续治疗3个月，治疗结束后对相关结果进行比较。

1.3 观察指标

1.3.1月经及子宫情况[5-6]采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)的疼痛问卷对患者的痛经程度进行评分：0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛，患者可以忍受，对生活和睡眠无影响；4～6分为中度疼痛，疼痛无法忍受，影响生活和睡眠，需止痛药治疗；7～10分为重度疼痛，患者无法忍受，对生活和睡眠有严重影响，需止痛药治疗。根据Higham等[7]提出的月经失血图 (pictorial blood loss assessment chart，PBAC)对月经量进行评估(嘱咐患者经期使用同一品牌的卫生巾，记录每天的卫生巾使用数量)，根据月经失血图每张卫生巾的血染程度分为：轻度为血染面积≤整个卫生巾面积的1/3，计1分；中度为血染面积占整个卫生巾面积的1/3～3/5，计5分；重度为血染面积基本为整个卫生巾，计20分。遗失的血块大小：<1元硬币为小血块，计1分；≥1元硬币为大血块，计5分；遗失血量无法用血块表示，则估计其为记录量的几分之几进行记录。治疗后：无月经来潮为闭经，PBAC记0分者；有点滴出血，PBAC评分为1～10分者；经量减少或恢复正常，PBAC为11～75分者；以上均为治疗有效。治疗后若治疗后月经量过多，PBAC>75分者，认为治疗无效。子宫体积：在治疗前及治疗结束后，月经干净后2 d内，采用阴道彩超测定子宫长径、横径、前后径，子宫体积=0.052 33×子宫长径×横径×前后径，在月经后第11～15 d测定子宫内膜厚度。

1.3.2性激素及血清糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)水平测定 在治疗前后，抽取2组患者空腹静脉血8 mL，以3 000 r/min离心取上清液，分成两份采用德国罗氏Cobas E411全自动电化学发光分析仪及其配套试剂盒检测血清黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estradiol，E2)。采用美国ABBOTT ARCHITECT i2000SR全自动免疫分析仪检测VEGF、MMP-9，试剂盒来自上海岚派生物科技有限公司，所有操作严格按照说明书进行。

1.3.3不良反应发生率 在治疗过程中，密切观察两组患者的不良反应，如阴道不规则出血、痤疮、乳房胀痛、头痛以及胸闷等。

1.3.4疗效评价[8]显效，患者月经量基本正常，子宫明显缩小，痛经等临床症状消失；有效，患者月经量明显减少，子宫无增大或略缩小，痛经等临床症状明显减轻；无效，患者月经及痛经等临床症状无改善甚至恶化，需加用止痛药。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 临床疗效

与对照组比较，观察组总有效率更高 (P<0.05)。见表1。

表1 两组子宫腺肌症患者治疗的临床疗效比较[n(%)]

2.2 血清LH、FSH及E2水平

治疗前后，2组血清LH、FSH、E2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组子宫腺肌症患者血清LH、FSH及E2水平

2.3 月经及子宫情况

治疗前，两组VAS评分、月经PBAC评分、子宫体积及子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组VAS评分、月经PBAC评分、子宫体积及子宫内膜厚度低于治疗前(P<0.05)，观察组较对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组子宫腺肌症患者月经及子宫情况的比较

2.4 血清CA125、VEGF及MMP-9水平

血清CA125、VEGF及MMP-9水平比较的结果显示，治疗前，2组患者血清CA125、VEGF及MMP-9水平比较，差异无统计学差异(P>0.05)；治疗后，2组血清CA125、VEGF、MMP-9水平较治疗前下降(P<0.05)，观察组较对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组子宫腺肌症患者血清CA125、VEGF、MMP-9水平比较

2.5 不良反应发生率

观察组不良反应发生率略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组子宫腺肌症患者不良反应发生率比较

3 讨论

子宫腺肌症是妇科常见病、多发病及难治病，其主要是由于子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，形成弥漫性或局限性病变。该病的发病原因目前仍不明确，但有研究表明，与患者多次分娩、人工流产、剖宫产及子宫内膜炎、遗传、病毒感染等有关[9]。临床治疗子宫腺肌症的主要方法为子宫切除和药物治疗。子宫切除是唯一根治性手术方法，但患者创伤大，且不适合有生育要求的女性；抗孕激素治疗只能缓解临床症状，难以根治，且不良反应较大，停药后容易复发[10]。因此寻找一种安全有效的治疗方法是临床研究的热点。

左炔诺孕酮宫内缓释系统是一种含有孕激素的T型宫内节育器，其通过表面聚二甲基硅氧烷膜的控释作用，可以每天稳定的释放左炔诺孕酮20 μg，在宫腔局部维持高浓度孕激素，有效期长达5年，从而产生较好的避孕效果;另外对子宫内膜增生类疾病具有较好的效果，其作用机制是可以直接作用于侵入子宫壁肌层的子宫内膜腺体和间质，促使其萎缩，减少月经量，同时还可降低子宫对激素的反应性，间接的抑制子宫内膜的生长，缓解痛经[11-13]。任红英等[14]研究表明，曼月乐环治疗子宫腺肌症的近、远期疗效显著，可有效改善患者症状改善，且不影响卵巢功能。

中医认为子宫腺肌症是患者肾气虚弱、血气运行受阻所致。鳖甲煎丸由鳖甲胶、阿胶、蜂房(炒)、鼠妇虫、土鳖虫以及蜣螂等二十多味中药组成，可用于肝脾肿大、肝硬化、肝炎以及妇女卵巢囊肿等[15]。顾丰华等[16]研究表明，鳖甲煎丸可以通过调节体内激素，抑制雌性大鼠乳腺腺体增生，还可使增生的腺细胞形成正常的腺腔结构。韩蓓[17]研究显示，鳖甲煎丸联合促性腺激素释放激素激动剂可有效减少气滞血瘀型卵巢子宫内膜异位囊肿术后的复发，且能明显改善痛经等临床症状。所以鳖甲煎丸可以有效的改善患者的月经和痛经的症状，减缓病情的发展。

本研究结果表明，相比于对照组，观察组的总有效率更高(P<0.05)。治疗后，相比于对照组，观察组VAS评分、月经PBAC评分、子宫体积及子宫内膜厚度更低(P<0.05)。提示在左炔诺孕酮宫内缓释系统的基础上加用鳖甲煎丸对子宫腺肌症的效果更好，因为高浓度左炔诺酮能调节子宫内膜雌激素与孕激素受体，使子宫内膜对E2的敏感性降低，从而能够减少经血量，抑制内膜在子宫肌层的异位生长，减轻痛经，缩小子宫体积；而鳖甲煎丸具有活血化瘀、软坚散结的功效，2者联用可显著提高对子宫腺肌症的效果，有效控制住病情。治疗前后2组血清LH、FSH、E2水平比较无明显差异。说明左炔诺孕酮宫内缓释系统联合鳖甲煎丸对子宫腺肌症患者的卵巢功能影响小，不会引起血清雌激素水平的异常变化，有效保护了患者的生育功能。

CA125是高分子糖蛋白，一种膜抗原，目前公认为子宫内膜异位病灶的细胞具有较强的分泌CA125的功能，因此子宫腺肌症患者的血清CA125水平会显著升高[18-19]。VEGF是一种促血管生长因子，其参与月经周期中子宫内膜的血管生成，可促进异位内膜增生和入侵盆腔，还可促进MMP的合成[20]。子宫内膜细胞如果要入侵子宫肌层，需降解细胞外基质和基底膜，而MMP-9是MMPs家族重要成员，参与细胞外基质降解，促进新血管生成和浸润转移[21]。本研究结果显示，相比于对照组，观察组血清CA125、VEGF、MMP-9水平更低(P<0.05)。说明经过联合治疗可能是通过降低血清CA125、VEGF、MMP-9水平，抑制异位子宫内膜的增生和转移，达到缓解病情的目的。另外，观察组不良反应发生率与对照组差异不明显，提示2者联合安全可靠，不会明显增加不良反应的发生率。

综上，左炔诺孕酮宫内缓释系统联合鳖甲煎丸对子宫腺肌症的效果显著，能显著改善患者的临床症状，且不会明显增加不良反应。