有创机械通气发生早发性呼吸机相关性肺炎的临床研究

刘志涛 龙涛 天津市职业病防治院ICU （天津 300011）

内容提要： 目的：观察有创机械通气发生早发性呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床特征。方法：回顾性分析2014年10月～2019年9月本科室40例确诊的有创机械通气的患者的临床资料，对引发早发性VAP的相关因素、呼吸道感染菌群的特点以及耐药性等进行分析。结果：治疗后，本组13例（32.50%）患者气管插管或气管切开术后4d内发生早发性VAP；经气道分泌物菌群培养后共获得12株致病菌，多数多重耐药菌；与未发生早发性VAP患者对比，年龄高、肺部疾病史、气管插管或气管切开术前大量使用抗生素是诱发早发性VAP的主要因素（P＜0.05）。结论：有创机械通气治疗时，年龄、合并慢阻肺疾病史等因素均可引发早发性VAP发生，术前使用抗生素可能与患者对致病菌的高度耐药因素有关。

有创机械通气治疗在临床上比较常用，尤其对于呼吸衰竭、心力衰竭、中枢神经系统疾病等危重症患者而言，有创机械通气治疗是一种极其有效的治疗手段。但是在有创机械通气治疗后也出现了一些问题，比如，行气管插管治疗或气管切开术治疗时，细菌会经过管路直接进入到患者的下呼吸道中、治疗中出现误吸，其他侵入性操作所带入的一些致病菌等，这些因素都极易导致患者发生下呼吸道感染[1]。本次研究了本科室40例非肺部感染性疾病患者，分析了有创机械通气发生早发性呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的临床特征。具体如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本次研究对象为被确诊的非肺部感染性疾病患者，共40例，其均为2014年10月～2019年10月在本院接受气管插管或气管切开术进行有创机械通气治疗，对其临床资料进行回顾性分析，本组患者均因发生呼吸衰竭、心力衰竭行气管插管、气管切开术进行有创通气治疗。

1.2 方法

对本组患者的资料进行详细的分析并统计，气管插管后或气管切开后采集呼吸道分泌物进行细菌培养，并对患者实施体外药敏试验。

1.3 观察指标

观察并检测气管插管或者气管切开术前、术后4d患者的呼吸频率、体温、痰液等指标。当行机械通气治疗时前4d内出现的肺部感染评定为早发性VAP。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0统计软件处理数据，P＜0.05为差异有统计学意义，计数资料用χ2检验，用%表示。

2.结果

2.1 本组发生早发性VAP的情况

本组40例患者经治疗后13例（32.50%）患者在术后4d内发生了早发性VAP，患者在原有的症状上，体温升高超过1˚C、痰液增多、痰液脓黄，痰培养结果发现有新的致病菌出现，并且胸片检测结果显示有新的感染病灶出现。其余27例（67.50%）未发生早发性VAP，并且发生早发性VAP组患者合并慢阻肺疾病史率高于未发生早发性VAP，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1. 两组患者年龄、合并原发性疾病、基础疾病、术前大量使用抗生素的情况

2.2 13例发生了早发性VAP患者药敏实验结果

在对其气道分泌物进行菌群培养后共获得12株致病菌，其中大多为多重耐药菌，其中革兰氏阳性菌4株，革兰氏阴性菌8株，真菌2株。

2.3 两组患者术前抗生素的使用情况

在发生了早发性VAP患者中，大多患者多次使用抗生素治疗，或者联合使用抗生素治疗。与未发生早发性VAP患者组相比较，早发性VAP患者的年龄较高、有慢阻肺疾病史、高血压/冠心病病史、脑血管意外、术前大量使用抗生素等，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.讨论

目前，临床上对呼吸机的使用范围越发广泛，但是主要的使用范围还是在对危重症患者的抢救治疗中。但因患者年龄、合并慢性基础疾病及抗生素使用等因素的存在，以及部分患者还接受一些其他方式的侵入性操作，导致院内感染发生率升高。当患者行气管插管或者气管切开术治疗时会带入一些致病菌，或者如果在治疗的过程中发生误吸时，也会将一些口咽部致病菌带入到呼吸道中，或者这些致病菌直接通过痰液进入到下呼吸道，再加上有创机械通气治疗中使用的呼吸管路也是致病菌生长的重要场所，这些致病菌都极易导致患者发生交叉感染[2]。由这些原因所导致的气管插管或气管切开术行机械通气治疗的患者在治疗中，极易发生院内下呼吸道感染，即VAP。

本次研究结果发现，40例病情比较危重的患者是气管插管或者气管切开术进行有创机械通气治疗的过程中，有13例（32.50%）患者发生了早发性VAP。这与一般情况下院内肺部感染事件的发生率相比较，明显升高。有研究人员经过不完全统计后发现，我国院内肺部感染事件的发生率只有1%～15%，而VAP的发生率为8%～34%，本次研究接近VAP发生率的上限，这可能是与患者的生活地区、生活条件等因素的不同有关[3]。本次研究还发现，早发性VAP患者组年龄高于未发生早发性VAP的患者组，这可能是因为，人体的呼吸系统、免疫系统、消化系统的功能情况均随着年龄的增长而逐渐减退，年龄越高，各项功能越弱，此时患者受到感染性疾病的概率也就越高[4]。此外，发生早发性VAP组患者大多合并慢阻肺疾病史，这可能是由于患者有反复感染的疾病史，需要经常使用抗生素治疗，加上气道中的慢性炎症因子，对气道黏膜造成了损伤，导致人体的纤毛功能减弱，对病菌的防御功能降低，加上部分患者其下呼吸道中存在着一些定植菌，当需要行气管插管治疗或者气管切开术进行有创通气治疗时，为致病菌的入侵提供了便利的条件，因此认为，合并慢阻肺疾病史的患者发生呼吸道感染的概率明显要高于未合并慢阻肺疾病史的患者[5]。

在细菌培养结果方面，本次研究显示，13例发生早发性VAP，其致病菌主要以革兰氏阴性菌为主，并且大多为多重耐药菌。一般情况下，发生早发性VAP的患者其口咽部常住病菌包括肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、金黄色葡萄菌等，这可能与患者的年龄、合并基础疾病、长期多次使用抗生素、住院时间延长、革兰氏阴性菌存在于消化道及呼吸道等因素有关[6]。不但如此，还关系着肺炎链球菌、嗜血流感菌等菌群的检出率较低等因素有关[7]。

综上所述，对非肺部感染性患者实施有创机械通气治疗时，引发早发性VAP的因素主要有患者的年龄、合并慢阻肺疾病史等，术前使用抗生素可能与患者对致病菌的高度耐药因素有关。