超声引导下SAPB与TPVB对胸腔镜下肺叶切除术后镇痛效果的比较

刘竞，胡杰

(1.内江市第一人民医院麻醉科，四川 内江 641000； 2.内江市第二人民医院麻醉科，四川 内江 641100)

近年来，胸腔镜下肺叶切除术因创伤小、预后好等特点被广泛应用于临床治疗[1-2]，虽然其为微创手术，但部分患者术后仍可出现剧烈疼痛，严重者甚至因此引发肺不张、二氧化碳蓄积等严重并发症而影响治疗效果及预后，且一旦疼痛控制不佳还可发展为慢性疼痛综合征，严重影响患者的术后生活质量[3]。胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block，TPVB)和硬膜外阻滞是临床上肺叶切除术后常用的镇痛手段，但因操作难度较大易引发患者发生全脊椎麻醉、气胸以及麻醉药物的意外血管内注射等并发症风险[4]。随着对术后镇痛研究的不断深入，有学者提出了前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block，SAPB)理念，即通过阻滞胸长神经以及肋间神经外侧皮支为胸部外侧区域提供镇痛效果，在部分病例中取得了一定临床疗效[5-6]。本研究主要比较超声引导下SAPB与TPVB对胸腔镜下肺叶切除术后的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年12月内江市第一人民医院收治的113例择期行胸腔镜下肺叶切除术的肺部毛玻璃结节及肺癌患者的临床资料，按照镇痛方式不同分为SAPB组(57例)和TPVB组(56例)。SAPB组男31例、女26例，年龄35～70岁，平均(54±15)岁；疾病类型：肺部毛玻璃结节15例、肺癌42例；美国麻醉医师协会分级：Ⅰ级15例、Ⅱ级42例。TPVB组男33例、女23例，年龄36～73岁，平均(55±17)岁；疾病类型：肺部毛玻璃结节18例、肺癌38例；美国麻醉医师协会分级：Ⅰ级12例、Ⅱ级44例。两组患者性别、年龄、疾病类型及美国麻醉医师协会分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求，患者均签署了知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①择期行胸腔镜下肺叶切除术的肺部毛玻璃结节及肺癌患者；②美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；③年龄30～75岁。排除标准：①合并严重神经系统疾病者；②合并有认知功能障碍或精神类疾病者；③合并有严重重要脏器功能障碍，无法耐受手术治疗者；④穿刺部位具有感染或患有凝血功能障碍、胸廓或脊柱畸形等疾病可影响手术操作者；⑤有慢性疼痛史、阿片类药物长期应用史者。

1.3麻醉方法 患者进入手术室后，动态监测心率、心电图、血压、二氧化碳分压以及血氧饱和度等生命体征，于上肢建立外周静脉通路，并静脉注射丙泊酚(广东嘉博制药有限公司生产，批号：5A201701)2～3 mg/kg、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司生产，批号：MZ201701)0.05 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：00A06251)1.5～2 μg/kg及顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：201611AJ)0.15 mg/kg诱导麻醉，患者意识消失后行双腔支气管导管插管及机械通气[潮气量维持在7 mL/kg，二氧化碳分压维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸频率维持在12次/min]；术中，持续静脉泵注瑞芬太尼0.15～0.20 μg/(kg·min)、丙泊酚4.5～6.0 mg/(kg·h)、顺式阿曲库铵0.10～0.15 mg/(kg·h)维持麻醉深度及肌肉松弛(脑电双频指数维持在40～60，确保平均动脉压以及呼吸频率的波动幅度小于等于各指标基础水平的20%)；手术结束前30 min，静脉注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：161208)1.5 μg/kg，并停止顺式阿曲库铵的泵注；手术结束时，停止上述所有麻醉药物泵注，且于缝皮时行静脉自控镇痛，SAPB组与TPVB组分别行超声引导下SAPB与TPVB镇痛；待患者自主意识清醒并恢复自主呼吸后拔除双腔支气管导管。镇痛泵药物组成：将1.5 μg/kg舒芬太尼与8.96 mg托烷司琼(西南药业股份有限公司生产，批号：201612)稀释于0.9%氯化钠溶液中至液体量达100 mL，持续剂量为2.0 mL/h，单次追加1.5 mL，时间锁定为15 min。

SAPB组：患者取健侧卧位，常规消毒铺巾，于腋中线水平第4、5肋间超声引导下识别背阔肌、前锯肌，一次性无菌注射针由前上至后下进针突破背阔肌至前锯肌深面，回抽无血后注射0.33%罗哌卡因30 mL。TPVB组：患者取健侧卧位，于第5胸椎棘突下缘旁开2.0～3.0 cm处超声引导下识别胸膜、第5胸椎横突、楔形椎旁间隙，一次性无菌注射针突破肋间外肌、肋间内膜至椎旁间隙，回抽无血及脑脊液后注射0.33%罗哌卡因30 mL(注入后可见胸膜被下压)。

1.4观察指标和判定标准 比较两组患者术中阿片类药物用量、麻醉后监测治疗室(post-anesthesia care unit，PACU)停留时间，气管导管拔出30 min(T1)、术后12 h(T2)、术后24 h(T3)、术后36 h(T4)时静息状态与咳嗽状态的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Ramsay镇静评分，以及术后恶心呕吐、血肿、气胸等不良反应发生情况。VAS评分：无疼痛为0分；轻微疼痛，可忍受为1～3分；疼痛且影响睡眠，但尚能忍受为4～6分；疼痛剧烈，难以难忍为7～10分[7]。Ramsay镇静评分：焦虑、不安或烦躁为1分；合作、定向力良好、安静记2分；仅对命令有反应为3分；对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷为4分；对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝为5分；对轻叩眉间或强声刺激无任何反应为6分[8]。

2 结 果

2.1两组患者术中阿片类药物用量、PACU停留时间比较 SAPB组术中瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量少于TPVB组，PACU停留时间短于TPVB组(P<0.01)，见表1。

表1 两组择期行胸腔镜下肺叶切除术患者术中阿片类药物用量、PACU停留时间比较

2.2两组患者VAS评分比较 不同时点间静息状态和咳嗽状态VAS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间静息状态和咳嗽状态VAS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；静息状态和咳嗽状态VAS评分的组间与时点间存在交互作用(P<0.01)；SAPB组T2时点静息状态和咳嗽状态VAS评分明显低于TPVB组(P<0.05)，而T4时点静息状态和咳嗽状态VAS评分明显高于TPVB组(P<0.05)。见表2。

表2 两组择期行胸腔镜下肺叶切除术患者VAS评分比较 (分，

2.3两组患者Ramsay镇静评分比较 不同时点间Ramsay镇静评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间Ramsay镇静评分的主效应差异无统计学意义(P>0.05)；Ramsay镇静评分的组间与时点间不存在交互作用(P>0.05)，见表3。

表3 两组择期行胸腔镜下肺叶切除术患者Ramsay镇静评分比较 (分，

2.4两组患者不良反应发生情况比较 TPVB组中出现恶心呕吐3例、血肿3例、气胸1例，总不良反应发生率为12.50%(7/56)；SAPB组患者中出现恶心呕吐2例，总不良反应发生率为3.51%(2/57)。两组患者总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=3.115，P=0.078)。

3 讨 论

胸腔镜肺叶切除术后由于肋间肌撕裂、胸壁神经损伤、留置胸引管等，患者可出现一定程度的术后急性疼痛，严重者可因疼痛抑制咳嗽反射而导致肺不张、肺部感染等严重并发症[9]。临床上常采用的阿片类药物对术后患者具有明显的镇痛效果，但易引发呼吸抑制、痛觉过敏、嗜睡等严重不良反应[10]；超声引导下TPVB能为患者提供完善的术后镇痛效果，但操作难度较大，对操作医师的技术要求较高[11-12]。近年来，超声引导下SAPB因具有操作简单、并发症少、麻醉效果好等特点被应用于临床[13-14]。

超声引导下TPVB实施过程中将局麻药物注入胸椎两侧间隙内的脊神经根附近，通过阻滞胸椎旁间隙中的肋间神经及其分支达到镇痛效果，因椎旁间隙具有连续性，故药物注射后可向上向下扩散阻滞多个神经节段，进而增强镇痛效果，且超声技术的应用可实现穿刺过程实时动态监测，随时观察药液扩散情况，极大提高操作成功率[15-16]。而超声引导下SAPB于超声图像下识别肋骨胸膜等结构，将局麻药物注入紧贴肋骨表面的前锯肌，因肋骨表面无重要神经、血管及脏器，可有效降低局部神经损伤、血肿的发生风险，该处有骨性结构阻挡，可避免进针过深导致气胸的发生[17-18]，且局麻药物在前锯肌平面扩散较好，单次注射药物镇痛效果可长达12 h[19]。与TPVB相比，SAPB时局麻药沿前锯肌间隙进行扩散，可有效阻滞肋间神经外侧皮支，并浸润胸长神经及胸背神经而达到镇痛效果，阻滞范围更广泛[20]。本研究结果显示，SAPB组术中瑞芬太尼、舒芬太尼用量均明显少于TPVB组，PACU停留时间明显短于TPVB组；SAPB组术后12 h的VAS评分明显低于TPVB组，而术后36 h的VAS评分明显高于TPVB组。可见，与超声引导下TPVB相比，超声引导下SAPB可降低术后24 h内疼痛评分。本研究结果与上述研究结果一致。

本研究结果还显示，两组患者术后Ramsay镇静评分和总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。可见，超声引导下SAPB能够达到与超声引导下TPVB相同的镇静效果。本研究两组不良反应发生率比较差异无统计学意义的原因可能与样本量较小有关，有待进一步大样本深入研究。尽管超声引导下SAPB镇痛的效果确切、操作相对简便，但单次超声引导下SAPB在24 h后的镇痛效果欠佳，可考虑局麻药物复合右美托咪定、地塞米松等使用，以延长局麻阻滞镇痛持续时间；或行前锯肌平面局麻药持续泵入，以延长镇痛时间。

综上所述，与超声引导下相比，超声引导下SAPB能够达到与TPVB相同的镇静效果，且能明显降低胸腔镜肺叶切除术患者术后24 h内疼痛评分，操作也相对简便，具有较高的临床应用价值。