督导考核在医院管理中的实践与思考——以徐州仁慈医院为例

宗亚力

(徐州仁慈医院，江苏 徐州 221000，rcyy_zyl@126.com)

1 督导考核及相关目标管理理论

1.1 设置医院督导考核的背景

2018年10月，中共中央办公厅印发了《关于统筹规范督查检查考核工作的通知》，强调督查检查考核在工作中的重要激励及鞭策作用，明确指出督查检查考核工作应控制总量，实行计划管理，注重工作实绩，改进方式方法，加强组织领导，激励担当作为，使督导考核成为激发工作效率、产生激励效应的关键手段。

随着我国社会经济发展和民营医院相关政策的推行，社会办医逐步增多，形成了多层次、多样化医疗服务的新格局。国家在鼓励支持社会力量办医的同时，也指出我国民营医院存在诚信、管理能力不足等问题，提倡用包容而有效的审慎监管方式来保障民营医院的服务水平和自律性。

民营医院自身的管理能力和督查检查能力决定了其生存能力和发展潜力。在医院发展过程中，组织架构的搭建和制度流程梳理的逐步完善给民营医院发展带来机遇，但各职能部门的精细化管理能力依然不足。划分独立的督导考核部门、建立相应的督导考核机制、形成院内自我监督模式应成为医院管理中重要且不可或缺的组成部分。

1.2 相关理论的借鉴

①目标管理法。督导考核的设置源于目标考核的需要，目标管理(management by objectives，MBO)是督导考核的核心。1954年，目标管理作为一种管理工具由彼得·德鲁克在《管理实践》一书中首先提出。他确立了“目标管理和自我控制”的主张，认为“企业的目的和任务必须转化为目标”[1]，随后在《管理——任务、责任、实践》中又进一步阐述：“并不是有了工作才有目标，而是有了目标才能确定每个人的工作”[2]。概括地说，目标管理是让管理人员和员工均参与工作目标制订，实现工作中的自我控制，并达到预期目标效果的管理制度。

②PDCA循环理论。这一理论最初由休哈特于1930年构想,后被美国质量管理专家戴明博士在1950年应用于全面质量管理中[3]。PDCA循环的含义是将质量管理分为计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(action)四个阶段，通过明确方针和目标、实现计划内容、总结执行及总检查结果的循环过程，完成质量管理。过程中出现无法解决的问题将提交给下一循环，不断进行探索和深入分析，探寻改进的方法，直至解决为止。

目标管理法和PDCA循环工具的有效使用和结合，可以充分发挥督导考核在医院管理中的重要作用。管理者制定总目标并对其进行有效分解，转变成各部门及个人的分目标，再根据分目标的完成情况对员工进行考核、评价和奖惩。通过形成目标、目标分解、考核分目标及达成总目标的过程，不断循环、探索，解决医院管理中出现的问题。

1.3 督导考核在医院管理中的必要性

亨利·法约尔把管理分为计划、组织、指挥、协调和控制五项职能[4]，其中“控制”就是“要证实各项工作是否已经和计划相符，目的在于指出工作中的缺点和错误，以便纠正并避免重犯，以保证任务顺利完成，避免出现偏差。” “控制包括对人和行动的控制，当某些控制工作太多太复杂、涉及面太大，不易由一般的部门或人员来承担时，就应该让一些专业人员来做，即设立专门的检查监督人员或专门的监督机构。”

医院工作人员数量庞大、职责多样，医院管理须形成严密且有效的体系，督导考核方式的存在就是确保医院整体架构的顺利运行与协调发展，其意义有以下三点：

第一，督导考核是强化责任意识的重要手段。严格执行的督导可以有效提升工作效率，确保全体医务工作者及相关人员树立一定的责任意识；在定期评测中，整体全面的考核能够较充分地反映一定时间内的工作情况和主体责任，从全局角度对工作重点和人员责任予以把控和调整。

第二，督导考核是查找问题的有效方法。督导考核的意义不仅在于其科学性、整体性，也能够对相关工作内容进行全方面的展示和回顾。督导考核的开展可以从旁观者的角度分析相关工作的全过程，及时发现问题并予以改进。

第三，督导考核是完善服务质量的保障。由于医疗工作内容纷繁复杂，通过对管理中的问题进行督导考核，有效地改善工作形式，合理地分配工作内容，能够充分调动相关人员的工作积极性，有效提升医院的医疗能力和服务水平。

2 督导考核在徐州仁慈医院管理中的实践

2.1 推行“三控”论的医院管理观

徐州仁慈医院的“三控”论管理观即本部门管理范围内的“自控”，部门间通过职责分工和管理交叉形成“互控”，上级组织和督导机构对部门的检查形成“他控”，督导考核部门作为独立于职能部门之外的督导机构，是管理工作的“无形推手”，是典型的“他控”部门。

仁慈医院自2015年起，着力构建“4+4”管理模式，经过近5年的探索和试运行已初见成效，2018年医院顺利通过了三级骨科医院的验收，不断创新的体制与机制对于民营医院管理能力的提升至关重要。按照《三级医院管理评审标准实施细则》的要求，现阶段仁慈医院设有22个职能部门(含后勤保障部门)、19个临床科室和8个医技科室、24个专业委员会。架构的设置基本涵盖了医院管理的所有方面，根据医院每年发展的具体要求进行再梳理与更新，使管理架构日趋合理，医院管理体系逐步形成，与之相匹配的制度建设、职责确定也保障了管理体制的正常运行。

结合医院发展经验，借鉴国外现代管理方法，将医院划分出一个独立的、专门的、直接隶属集团监事会的督导考核部门，形成一个系统化、规范化的督导考核模式，代表院长行使跟进指导、考核督办权，以解决部门间无法及时畅通反馈等问题。

2.2 督导考核的目标设置

“督导管理过程，促进能力提升，评价工作结果，实现组织目标”是督导考核的目标要求。

督导考核部门以“强化工作落实与阶段性考核”为目标，坚持“检查督办、指导帮助、推进落实、考核提高”原则，从每月的工作计划、职责履行、质量管理、专项/指令性任务、行风服务、目标责任推进等方面对所有科室进行全方位、多角度的考核督导，通过敏锐捕捉信息、发现问题，充分发挥其对临床科室的检查、考核、指导及服务作用，进而推动各部门主动高效运行，保证全院目标任务的顺利完成。

督导考核部门作为专职监督管理部门，是区别于分管院长对部门直属管理的存在，其对各个职能部门管理工作的落实进行考核或督导，同时对临床、医技科室抽查考核的过程则是对职能部门履职的考核和检验。对考核结果中发现的问题，要求部门提交整改意见并由其分管领导签字认同，这个过程也间接督查了分管工作的管理成效。

2.3 督导考核的原则确立

“关注重点问题，强化履职履责；落实目标计划，精准专项检查；PDCA循环,周期考核把关”是督导考核的主要原则。

督导考核的重点就是任务计划的设置是否合理、调整是否及时、是否按进度完成、是否及时进入下一轮循环周期等，以此贯穿管理工作的始终。

坚持“公开透明，协同互动”的考核理念。做到“三多三少”，即多帮助少批评、多指导少指责、多赋能少扣分，注重管理思路和工作方法的指导和帮助，使之在目标实现过程中不断提升管理认知和执行力，提高目标完成的效率和质量，从而实现从被动督导向主动自控的转变。

对于管理中的监督，引导员工自制计划、自我控制、积极履职、完成目标、自我评价。通过激发员工的工作潜能，使其尽最大能力去达成分目标从而促进总目标的实现。这种双方协商共同认可的方式，自然形成了目标管理与自我控制。

2.4 督导考核的实现路径

督导考核的组织体系。督导考核的工作地位等同于企业监事会组织，由督导考核领导小组和人力资源部构成。督导考核小组由医院高层管理人员、资深医院管理专家、医疗技术专家及管理专业人才组成，主要在医院理事会领导下开展督导考核工作，确认考核目标和共识性标准。人力资源部主要负责绩效考核工作，通过绩效考核方案产生绩效结果，评价各岗位工作目标完成情况。督导考核部门与院长、副院长及职能科室密切配合，帮助和推动高质高效地实现工作目标。

督导考核的工作内容。考核的具体内容要充分与被考核部门交流沟通。依据对目标管理法的理解，医院将督导考核划分为目标责任的督导、专项任务考核、服务满意度指标完成情况考核三个方面。通过现场调查、查阅台账、问卷调查、追溯跟进、抽查核验等多种方法进行督导考核，以获取真实数据资料和考核结果。

第一，目标责任的督导。坚持“高层定方向、中层做方案、基层找方法”的方针，医院设有不同发展阶段的任务目标：五年规划、年度目标、月度计划等。督导考核部门依据医院年度目标管理的指标内容，牵头拟定并签署与临床、医技等科室及各职能部门的《年度目标责任书》，把目标管理的重点任务以责任书的形式分解。各个职能部门依据院级计划和资料拟定本部门年度、月度计划等，每月对照计划抓好落实，为目标的顺利达成奠定基础。

督导考核组以“目标责任状”的形式与各职能部门、临床、医技科室签署全年的任务约定。根据指标的不同，各职能部门负有按照月度、季度、年度对临床、医技、行政、后勤等各科室的管理与考核职能，年终对各阶段性考核结果汇总形成全年的考核评价结果。

责任状内容的设计是共性指标和个性指标组合而成；管理指标中的三甲创建、“4+4”管理、制度建设、工作计划和服务中的满意度、投诉等指标是每个部门都必设的共性指标，而各部门质量指标则各不相同，有其特殊性；进行年度目标考核时，既有对共性指标的排名比较，也有对个性化指标的单项考核。

工作计划是目标管理在每个月的体现。各科室根据本部门全年工作目标，按照5W2H原则分解成月度工作任务目标分阶段完成，是各部门每月的工作重点。其具体内容见表1：

表1 ××科20××年××月份工作计划

第一部分：计划概述：用简短文字对本月工作目标进行说明(分目标的重点)。

第二部分：工作计划表(目标任务的具体分解)。

第三部分：考核(目标任务完成结果的检查、核验)。

第二，专项任务考核。专项任务考核是根据院长或院长办公会确定下来的指令性工作任务所进行的专项考核或督导，如关于设备管理、采购管理、物资管理等专项工作所进行的全流程追溯性考核。旨在发现问题产生的源头、原因，梳理管理过程中存在的不足，提出解决的建议或办法，提出制度建设方面的建议。督导考核组采用各类管理工具对专项任务考核进行个案追踪，可解决未能发现、容易忽略的问题。

此外，针对各部门职责范围，还可推行部门职能履行情况考核，将每月没有纳入工作计划的内容进行重点职责的抽查性考核，既可以促进各部门主管对职责的重视与履行，又能够对工作计划考核内容有效补充，改变了过去职责与工作间“写到没做到，做了无记录”的无序状况。

第三，服务满意度指标完成情况考核。患者满意度是国际社会评价医疗服务水平、质量及医护人员工作绩效的工具[5]。根据本院实际情况，将患者满意度拓展为服务满意度指标完成情况考核。根据医院对服务工作的要求，以“改善就医体验，提高患者满意度”为目标，从行风建设、患者满意度调查、患者投诉处理等多个方面对服务满意程度进行考核，每月考核结果以行风简报的形式进行通报。此项工作由服务管理部门客服部负责：客服部专职人员深入临床一线科室，对患者进行满意度调查，征求临床科室对职能部门、后勤服务部门等的满意度。同时也接收第三方满意度调查的考核，这是衡量医院社会效益的代表性指标。督导考核组负责对客服部门指导和跟进，并负责帮助他们解决较为复杂的投诉问题。

3 创建督导考核机制的思考

3.1 督导考核在医院管理中初见成效

院内督导考核的设计体现了医院管理的规范性和实用性。作为专职的监督部门，既不同于公立机构的巡视监察机构，更不能成为只做打分排名的考核科室，而是关注医院发展与管理工作过程的参与、调研、分析与指导，关注各部门职责的履行情况(过程考核)和工作计划完成的情况(结果考核)。从仁慈医院的实践结果分析，督导考核的设置对于医院组织管理的效能和效率提高都有重要的意义。

查漏补缺，形成良性发展。督导考核实行以来，每月一次的考核督导成为一只无形却有力的推手，有效地推动了全院各职能部门主动走出办公室，根据各自负责的工作内容深入一线科室和班组。考核、通报、督办单下达、考核反馈等工作，强化了职能部门的履职意识和PDCA管理理念，各部门对管理工作落实的主动性得到了极大的调动。

督导考核可以帮助分管领导从多视角发现日常管理中容易忽视的问题，而督办单的下达，也对科室的工作管理起到了鞭策与补充督导的作用。每季度的分管领导沟通会，督导考核组与分管院长面对面把分管范围内发现的问题集中分析汇报，帮助分管院长拓宽管理视野、发现管理漏项、交流重点问题、提出改进建议，形成一种分析问题、解决问题的实效方式。

明确任务，提升管理效率。目标管理要求管理者和员工都明确各自的任务，在达成目标的过程中发现管理体系存在的缺陷。督导考核作为专职寻找发现问题的部门，使这一工作日臻专业化，几乎每月的考核报告都会有管理方面的不良事件分析与改进建议，对于完善医院管理体系、明确任务方向大有裨益。

督导考核方式通过对总目标的分解，将分目标完成过程自由度给予各个层级和个人，在组织目标实现的过程中同时做到了工作方法的有效创新和管理效率的提升。督导考核的运行，切实提高了管理效率，较好地推进组织的工作进展，保证最终目标的完成。

目标激励，实现自我管理。督导考核的作用将带动各部门共同制定目标的过程演变成一个激励团队各层级调动自我的过程，目标成为各个层级、部门和个人将达到的一种结果，对目标的有效分解使得这一结果的实现更具可行性，结合各级目标完成的奖励方式，逐步形成员工完成任务的内在激励。

督导考核落实的过程中，员工参与目标的制定并取得认可，通过个人努力实现自己的价值目标，形成完整的自我管理即有明确目标和考核标准。督导考核在这个层面的作用就是“培训导师”的角色，促使各管理部门从被动管理向主动管理人角色的转换，促进工作的效能和效率的提高。

3.2 督导考核机制的创建

督导考核机制的构成。管理体制和运行机制是一个组织的领导方式、管理方法、机构设置等要素的组合。管理体制的核心是管理机构的设置、职责的分配以及各机构间的运转协调。运行机制是系统进行正常运行时，各要素间所必需的一系列相互关联的规则、程序以及由这些规则程序形成的整体秩序。合理的管理体制和有效的运行机制是一个组织获得长足发展的根基和动力。医院管理者需从战略高度设计组织架构层级和管理体系(包括制度、流程、标准、规范等)，并根据医院发展的阶段性要求及时调整，确保运行机制与医院发展的每个阶段相匹配。

实践证明，以目标管理为核心内容，以PDCA循环为工具，以调研、监督、指导、考评、核查、评价、反馈为主要方法来推动各管理部门工作及时开展并促进目标有效性的督导考核机制，关注管理的完整过程和目标管理的最终结果，在管理-执行-监督-管理的过程中充分体现了督导考核在医院管理中的重要内涵与战略意义。

创建督导考核机制的关键问题。形成具有战略性、指导性的督导考核机制仍需对当前内容进行完善：①建立科学的考核指标体系。科学指标体系的建立源于各级管理者对目标内容设置的明确和适度，这是首先要解决的问题；②建立规范的考核程序。无论哪种考核形式，确保考核工作公开、公平、公正的前提，同质化、能量化、可比较、最终达到定量或定性的结果是考核程序正义的关键；③建立统一的考核支撑体系。督导考核工作的结果反馈方式对于督导或考核查出问题的落实将起到至关重要的作用。每一次的考核反馈、部门自查的整改意见、分管院长的签字验单，考核办都以台账形式上报院长和理事会，而一定时间内的二次抽检，将核验是否真正解决了存在的问题，这个连续系列的考核过程真正把自控、互控和他控形成了完整有效的闭环。把督导考核做成推动职能部门做好各项工作的“推手”和医院发展的“助攻手”是当下督导考核机制仍需深入探索的内容。

4 小结

任何事物的发展都是在竞争环境中得到成长和提升的，发展的过程也是博弈的过程，管理就是建立理想生态环境的过程，对于一个经济系统而言，所有人或组织都在寻求利益最大化，管理的目标就是使所有参与者都以最优的业绩进行博弈继而达到平衡。督导考核机制设置的目标也就在于此，在医院管理和发展过程中，不断面对矛盾和冲突，回答和解决这些问题，从而推动医院管理的螺旋式上升。