鼻胃镜联合X线监视下改良法植入食管支架治疗食管贲门癌性重度狭窄43例临床分析

杨 沱 吴以龙

（福建省中医药大学附属福鼎市医院消化内科，福建 福鼎 355200）

食管、贲门癌是恶性狭窄的常见病因[1]，对无手术机会的重度狭窄患者，可出现营养不良、免疫功能下降，进而影响患者的生活质量[2]。食管支架置入术不但有助于解决吞咽困难，也可迅速解除狭窄，重建食管通道[3]。我院2015年10月至2019年12月，在鼻胃镜联合X线监视下，通过改良法成功为43例食管贲门癌性重度狭窄患者放置食管支架，取得了较好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年10月至2019年12月收治的43例食管贲门癌性重度狭窄患者为研究对象，患者签署知情同意书，研究内容经医院伦理委员会通过。其中男27例，女16例，年龄45～81岁，平均年龄（67.32±4.29）岁；食管癌23例，食管贲门癌9例、贲门癌7例、贲门胃底癌4例，合并食管气管瘘6例。上消化道造影示狭窄长度2～9 cm，平均长度（5.37±3.06）cm，狭窄孔径0.2～0.6 cm，平均（0.32±0.11）cm，所有患者均由病理和影像学确诊且无手术机会，吞咽困难分级为Ⅳ级（依据Stooler分级），符合食管支架置入术手术指征[4]。

1.2 仪器与设备 胃镜（日本OLYPUS260主机GIF-XP260ns鼻胃镜），X线机（厂家：日本日立公司），对比剂选择碘海醇，导丝黄斑马导丝（厂家：Bosten Science公司），支架选择镍钛记忆合金食管全覆膜支架（厂家：南京微创医学科技股份有限公司），扩张器为Savary-Gilliayd食道锥形扩张器（厂家：美国库克内窥镜公司）。

1.3 治疗方法 术前患者常规进行心电图、血常规、血生化、血凝四项及心肺功能检查，口服利多卡因胶浆表面麻醉。术者采用改良法即首先插入鼻胃镜尝试通过狭窄段，通过困难时，由活检孔道插入黄斑马导丝，在X线监视下，通过抖动、捻动导丝，通过狭窄段，必要时可由活检孔道内注入少量对比剂，在X线下显示狭窄内部走向，据此调整导丝方向便于通过。导丝通过后在胃内盘2～3圈，通过鼻胃镜和X线共同测量狭窄段长度，并进行必要的扩张，退出鼻胃镜，选择合适型号支架，并在共同监视下成功释放。

1.4 观察指标及疗效判定标准 ①鼻胃镜和X线监视下，支架是否成功释。②观察支架移位及术中术后并发症情况。③评定患者术后2周治疗效果，包括狭窄段扩张效果和Stooler分级。Stooler分级标准：0级：能够正常进食，无异常症状；Ⅰ级：能进饮食，偶尔发生吞咽困难；Ⅱ级：吞咽困难，能进食半流质食物；Ⅲ级：仅能够进食流质性食物；Ⅳ级：不能吞咽唾液或者饮水，完全无法进食。

1.5 统计学方法 本研究采用SPSS22.0统计学软件分析处理数据，计数资料用例数（n）表示，采用χ2检验，计量资料采用（）表示，用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

在鼻胃镜和X线监视下，所有患者采用黄斑马导丝均顺利通过狭窄段，支架释放成功率100%，术后2周狭窄扩张程度和吞咽困难程度较术前明显改善（P＜0.05）。见表1。所有患者术后仅出现2例支架轻度移位外，8例胸骨后疼痛，无其他并发症出现。

表1 43例患者术前、术后2周狭窄程度及吞咽困难stooler分级比较

3 讨论

目前，临床上食管支架置入一般采用内镜下直视和X线监测两种方法。内镜直视操作简单，可通过普通胃镜或鼻胃镜（也称超细胃镜）完成，普通胃镜因直径偏大通过Ⅲ～Ⅳ级狭窄困难，偶有置入失败的报道，鼻胃镜虽易通过狭窄且放置食管支架相对安全[5]，但支架选择时偏差较大，影响患者的临床治疗效果。对X线监测，王国义等[6]认为患者狭窄程度较大时可考虑于X线下置入支架，笔者认为此方式首先需要较硬的导丝通过狭窄，若狭窄段长或病灶处于食管中下段时，调整硬导丝方向变得困难，再加上癌组织质地脆，很容易造成穿孔或黏膜出血，增加并发症发生。我院43例癌性重度狭窄患者，其中包括普通内镜下置入失败5例和X线下失败8例患者，采用鼻胃镜联合X线监测，首先使用黄斑马导丝通过狭窄段，进而食管支架成功置入，均获得成功。笔者使用此法的体会有：①黄斑马导丝头端长85 mm的亲水软钢丝，外裹一层塑料薄膜，成襻塑型能力强，易通过狭窄段。②导丝有一定的韧性，术者的操作意图容易到达头端。③不透光的导丝头端和黄黑相间的外观利于X线和内镜同时监视。上述特点使得术者操作鼻胃镜达到狭窄内部且难通过时，可在X线下，由活检孔道置入黄斑马导丝，必要时注入少量对比剂，显示狭窄内部走向，据此采用轻轻抖动、捻动导丝等ERCP手法，调整导丝前进方向，达到通过狭窄的目的。在操作过程中，手术视野和导丝整体位置清晰，且对食管壁损伤很小，不易造成术中出血及穿孔，极大地提高了手术的安全性。

据刘兵团等[7]报道，对于食管良性狭窄，采用鼻胃镜和X线联合监测下黄斑马导丝通过后，需更换硬导丝完成后续操作。我院43例癌性重度狭窄患者并未更换硬导丝，而是继续使用原黄斑马导丝，即可完成后继操作，简化操作步骤，缩短手术时间。笔者观察发现，癌组织质地较瘢痕组织脆、软，黄斑马导丝的韧性足以支撑食管支架释放器通过癌组织，另外一方面X线可实时监控支架释放过程和食管壁受力情况，可随时调整满足支架释放要求，有效降低术中出血、穿孔等并发症出现[8-9]。

支架移位是食管支架置入术后常见的并发症。我院43例癌性重度狭窄患者，术后仅有2例出现轻度移位，移位率4.65%，为文献报道4%～36%的较低水平。笔者认为，减少支架移位的方法是准确测量狭窄长度、选择合适支架、精准位置释放。目前食管支架选择多由内镜或X线单方法测量，会出现测量偏差，造成支架型号选择不恰当，同时单方法监测不能对释放时出现的偏差及时调整，造成术后支架移位率升高。我科患者通过内镜和X线共同测量、共同确认狭窄程度、支架型号，及时校正测量和释放过程中出现的偏差，释放时始终使食管支架的中央处于狭窄中心，做到支架两端均衡受力，可有效减少术后支架的移位情况。雷甜甜等[10]认为支架移位是由于支架选择不当、位置不同及操作不当，也有国外学者认为和肿瘤的组织来源有关。我院2例支架术后移位狭窄长度均在2 cm以下，而2 cm以上的不同部位、不同病理类型患者均未见移位，所以笔者认为除上述原因外，狭窄长度，尤其是当小于2 cm可能是术后支架移位的另外一个因素，还需要大样本分析。

支架放置成功后，43例患者即可进流食，术后2周狭窄程度、吞咽困难程度较术前有明显改善，有临床统计学意义（P＜0.05），术后随访，仅8例（10.9%）出现胸痛，采用镇痛药物可以缓解，无其他并发症发生。所有患者临床治疗效果确切，体质量均有不同程度的增加，营养状态明显改善，患者及家属满意度高，达到了姑息治疗的目的。

综上所述，鼻胃镜和X线监视下改良法食管支架置入术安全有效，支架移位率低，并发症少，对姑息治疗的癌性重度狭窄患者可以作为首选的治疗方法，值得临床推广。