髂静脉受压综合征患者支架植入术后抗血小板与抗凝治疗效果比较

褚海伟 金莎莎 王青 王翔 李飞 赵文军

髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome,IVCS）主要是由于髂动脉与腰骶椎压迫髂静脉而形成的病理性改变，左侧较为常见[1]。随着介入技术的不断发展，支架植入术治疗已成为IVCS的首选治疗方式[2]。支架植入术后初始3～6个月内使用抗血小板、抗凝药物能降低血栓形成风险，使用抗凝药物预防静脉血栓形成已是普遍达成的共识，抗血小板药物则常用于预防动脉血栓形成以及治疗脑卒中和冠心病[3-5]。临床中常使用华法林抗凝治疗，但患者需反复监测国际标准化比值（international normalized ratio,INR）来调整剂量。有研究调查了服用华法林患者用药的依从性，结果INR达标率仅64.76%[6]。抗血小板药物的使用受到的影响相对较小，目前关于静脉支架植入后能否使用抗血小板药物的临床研究不多。研究表明，使用阿司匹林预防深静脉血栓形成的是相对安全、有效的[7-9]，且其推荐程度在2016年的美国胸科医师协会指南中被定为ⅡC级[10]。Burches等[11]对猪行髂静脉支架植入并对形成的血栓进行免疫学研究，发现血栓头与尾的血小板含量超过预期。Milinis等[12]对静脉支架植入术后预防血栓形成问题向全球的相关专家发送问卷，25%同意使用抗凝联合抗血小板药物治疗方案，16%同意单纯抗血小板治疗。此外，多中心的研究报道IVCS患者行支架植入术后的早期通畅率均在80%～95%左右[13-14]。结合上述指南与研究结果，浙江省台州医院血管外科对部分依从性较差的IVCS患者支架植入术后采用抗血小板治疗。本研究回顾性分析IVCS行支架植入术患者的资料，比较术后应用抗血小板药物与抗凝药物预防血栓的安全性及有效性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2018年12月在本院因IVCS行支架植入术的患者326例。纳入标准：（1）因C2级以上静脉曲张住院治疗的患者；（2）下肢深静脉顺行造影提示髂静脉狭窄并接受髂静脉支架植入术；（3）排除有深静脉血栓形成病史的患者。术前充分告知患者及家属使用华法林抗凝需要定期来院监测INR，对明确无法定期监测INR患者改用抗血小板治疗。综合患者的检查依从性、医疗费用承受力等因素，其中145例患者术后采用抗凝药物预防血栓（抗凝组），181例患者采用抗血小板药物预防血栓（抗血小板组）。两组患者性别、年龄、既往史等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。患者术前均行下肢血管彩色多普勒、血常规、尿常规、粪常规、免疫四项、肿瘤系列、凝血功能及血生化等检查，均使用足背静脉顺行造影初步进行筛查，髂静脉造影确诊；出院后定期复查下肢及腹部大血管彩色多普勒、血常规、血生化等指标。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者性别、年龄、既往史等比较

1.2 方法

1.2.1 支架植入标准 （1）合并下肢静脉功能不全相关症状如下肢肿胀或下肢溃疡等，髂静脉狭窄程度超过50%；（2）髂静脉狭窄两端的压力差在静息时＞2 mmHg或活动时＞3 mmHg；（3）超声检查发现髂静脉内狭窄＞50%或存在隔膜；（4）狭窄远端大量的侧支血管[15]。术中测量髂静脉狭窄远侧最宽处，根据最宽处的直径选择支架大小，大多数患者均选择直径14 mm的髂静脉支架，只有少数患者选择直径16 mm或者12 mm髂静脉支架，本研究为了避免支架直径带来的误差，结合样本量的大小，纳入的患者均植入1枚型号为14 mm×90 mm的Wallstent外周自膨编制支架（美国波士顿科学公司）。

1.2.2 手术方法 患者取平卧位，使用止血带在膝关节上方结扎阻断血流，使对比剂进入深静脉；速推造影剂，从足部至股静脉分段观察浅静脉的曲张以及深静脉的通畅情况，观察结束后迅速松开止血带并挤捏患者小腿腓肠肌或嘱患者行伸屈踝动作，使肌肉内的对比剂进入骼静脉使显影更加清晰，初步评估患者是否为IVCS。而后患者取平卧位，消毒铺巾后行股静脉穿刺并置入5F血管鞘（日本泰尔茂株式会社），造影确诊为IVCS。使用泥鳅导丝引导单弯导管进入下腔静脉，交换9F血管鞘（日本泰尔茂株式会社）以及Versacore Floppy导丝（美国雅培公司），分别用不同大小球囊扩张左髂总静脉和髂外静脉，再于明显狭窄处植入支架。

1.2.3 用药方法 抗血小板组患者术后予阿司匹林肠溶片（100 mg/d）联合硫酸氢氯吡格雷片（75 mg/d）口服。抗凝组患者术后口服华法林钠片，起始剂量2.5 mg/d，根据INR调整剂量（前3～5 d与低分子肝素4 100U皮下注射1次/12 h联用，INR达2～3时停用低分子肝素）。两组患者均至少服药至术后6个月。

1.3 观察指标 比较两组患者术前凝血功能、血生化及血常规指标（PT、APTT、INR、PLT、ALT、AST、RBC、红细胞压积、Hb、白蛋白），术后 1、3、6 个月血生化、血常规指标（ALT、AST、RBC、红细胞压积、Hb、白蛋白）、术后出血情况、支架内血栓形成情况等。观察抗凝组患者术后INR达标（INR 2～3）情况。术后出血程度判定标准：（1）重度出血（威胁到患者生命的大出血）；（2）中度出血（需要进行输血治疗的出血）；（3）轻度出血（皮肤、口腔黏膜以及大、小便等少量出血）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前凝血功能、血生化及血常规指标比较 两组患者术前 PT、APTT、INR、PLT、ALT、AST、RBC、红细胞压积、Hb、白蛋白比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者术前凝血功能、血生化及血常规指标比较

2.2 两组患者术后血生化、血常规指标比较 两组患者术后 1、3、6 个月 ALT、AST、RBC、红细胞压积、Hb、白蛋白比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3～5。

表3 两组患者术后1个月血生化、血常规指标比较

表4 两组患者术后3个月血生化、血常规指标比较

表5 两组患者术后6个月血常规、生化指标比较

2.3 两组患者术后出血情况比较 抗血小板组患者术后出血13例，其中口腔出血4例、鼻出血3例、皮肤出血3例、大便出血1例、小便出血2例。抗凝组患者术后出血8例，其中口腔出血3例、皮肤出血2例、大便出血1例、小便出血2例。两组患者均为轻度出血，无需进一步治疗，停用药物后出血均缓解，不再继续使用药物。两组患者术后出血发生率比较差异无统计学意义（7.18%比 5.52%，P＞0.05）。

2.4 两组患者术后支架内血栓形成情况比较 抗血小板组患者术后支架内血栓形成5例，抗凝组4例，所有支架内血栓形成的患者均回院进一步治疗。两组患者术后支架内血栓发生率比较差异无统计学意义（2.75%比2.76%，P＞0.05）。

2.5 抗凝组患者术后INR达标情况 抗凝组患者术后1、3、6个月服用华法林INR达标率分别为25.5%（37/145）、39.3%（57/145）、45.5%（65/145）。抗凝组患者术后INR达标率较低，出血或支架内血栓形成的风险较大。

3 讨论

IVCS的整个发病过程分三期[16]：（1）髂静脉受压期，髂静脉血流未受影响；（2）髂静脉持续受压，静脉管壁胶原纤维及弹力蛋白的增生，静脉回流产生障碍期。（3）髂静脉压迫的进一步加重并继发血栓形成。由于解剖因素的存在，合并IVCS的静脉曲张患者单纯行静脉曲张手术无法缓解症状，只有联合解除静脉狭窄及静脉曲张才能达到理想的治疗效果。本研究中髂静脉狭窄患者病因均为静脉曲张，排除了三期患者即主要针对非血栓性髂静脉受压综合征（nonthrombotic iliac vein compression syndrome,NIVCS）。NIVCS是 IVCS的早期阶段，病因同IVCS即髂静脉受压引起静脉壁增厚、内皮损伤等导致下肢静脉回流障碍疾病，但排除髂股静脉血栓形成[17]。

本回顾性研究中的抗凝药物华法林属于香豆素类抗凝药，主要是通过干扰维生素K的循环利用从而影响依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 的生成，达到抗凝的目的，华法林的使用受到多种因素的影响[18]：遗传因素、饮食因素、疾病状态、其他药物的影响。所以临床应用中需要经常监测PT来调整华法林使用剂量，加减华法林的剂量时需要每天监测PT与INR，连续2次指标稳定可1周复查1次。结合华法林使用的复杂性，术前充分告知了患者及家属相关情况，针对无法定期来院复查的患者笔者团队术后采用了抗血小板治疗。本研究中，两组患者均采用临床中最常用的Wallstent支架，属于编织型的支架，但由于长度、径向支撑力及抗压能力的局限性，支架释放时会存在短缩、移位等情况，术后支架内血栓形成，支架内再狭窄等发生率会升高[19-21]。通过对比术前两组患者一般情况均无统计学差异，术后两组患者出血情况及支架内血栓形成情况比较无统计学差异。两组患者均无死亡病例。说明IVCS患者支架植入术后，使用抗血小板药与抗凝药物的安全性、有效性比较均无明显差异。由此笔者得出以下结论，不仅抗凝药物可以起到预防静脉血栓形成的作用，抗血小板药也可以用来预防静脉血栓形成且未增加患者出血风险。临床中许多患者既往行动脉支架植入术或既往脑梗死病史需长期抗血小板治疗，针对此类型患者行静脉支架植入手术后无需额外加用抗凝药物。对抗凝药物过敏的患者髂静脉支架植入术后也可以抗血小板治疗，增加临床用药的选择性。且本研究结果显示，尽管两组患者术后出血或支架内血栓形成发生率比较无统计学差异，但抗凝组患者术后INR达标率较低，出血或支架内血栓形成的风险较大，不容忽视。

本研究为单中心的回顾性分析，未来希望通过多中心大样本的随机对照研究来进一步验证。目前新型口服抗凝药物使用广泛，新型抗凝治疗与抗血小板联合抗凝治疗进一步比较安全性及有效性研究，或可为髂静脉支架植入术后的用药提供最优选择。