单中心老年腹膜透析患者死亡原因及危险因素分析

应俊 李霜青 刘艳 张晓辉 范秋萍 黄坚

首个全球肾脏病健康报告显示，全球约10%的成年人患有肾脏疾病，即使是高收入国家，筛查率也仅有26%[1]。我国成人慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）的发病率达12.49%[2]。老年人是CKD高发人群，患病率远高于非老年人。年龄＜80岁的老年CKD患者透析治疗后并发症发生率并没有明显升高，仍然可以获得较为满意的生存质量[3]，这也提示临床医生不能轻易放弃对老年终末期肾脏病患者的透析治疗。血液透析和腹膜透析各有利弊，对于不同年龄分层的老年患者采取何种有效的透析方式存在争议[4-6]。本研究旨在分析老年腹膜透析患者的死亡原因，探讨影响老年腹膜透析患者预后的危险因素，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2010年1月1日至2015年8月30日在金华市中心医院开始行腹膜透析治疗老年患者134例。纳入标准：腹膜透析治疗开始后存活期≥6个月；年龄≥60岁；腹膜透析的模式为持续不卧床腹膜透析或日间不卧床腹膜透析；在金华市中心医院规律随访行规范化治疗，定期数据上报。排除标准：腹膜透析治疗开始后改变透析方式；腹膜透析过程中接受肾移植的患者；腹膜透析过程中肾功能恢复的患者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 患者基本资料收集 收集患者性别、年龄、BMI、血压等一般资料；原发病、合并症等临床资料。

1.2.2 患者透析治疗开始前实验室指标收集 收集患者透析治疗开始前Hb、红细胞压积、血糖、血清白蛋白、血钾、尿酸、血肌酐、尿素氮、TC、TG、HDL-C、LDLC、碱性磷酸酶、血钙、血磷、甲状旁腺素、超敏C反应蛋白水平。

1.2.3 患者查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index,CCI）评分[7]计算和记录 心肌梗死、充血性心力衰竭、周围性血管疾病、脑血管疾病、痴呆、慢性阻塞性肺疾病、结缔组织疾病、消化性溃疡疾病、轻度肝脏疾病、糖尿病（每项得1分），偏瘫、中/重度肾脏疾病、糖尿病伴器官损害、肿瘤、白血病、淋巴瘤（每项2分）、中/重度肝脏疾病（每项得3分）、转移性肿瘤及获得性免疫缺陷综合征（每项得6分）。

1.3 随访 随访至2018年8月30日，其中死亡63例，存活71例。

1.4 统计学处理 采用SPSS22.20统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用logistic回归分析影响患者死亡的独立危险因素。绘制ROC曲线分析各危险因素对判断患者死亡风险的灵敏度和特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者原发病情况 134例患者中，最常见原发病为慢性肾小球肾炎，共64例（47.8%）；糖尿病肾病26例（19.4%），高血压肾病16例（11.9%），痛风性肾病10例（7.5%），结缔组织相关性肾损害9例（6.7%），梗阻性肾病3例（2.2%），多囊肾2例（1.5%），其他原发病不明的4例（3.0%）。

2.2 患者死亡原因分析 63例死亡患者中死于心血管疾病的23例（36.5%），脑血管疾病的13例（20.6%），严重感染10例（15.9%），营养不良4例（6.3%），消化道出血3例（4.8%），肿瘤3例（4.8%），原因不明7例（11.1%）。

2.3 死亡患者与存活患者腹膜透析治疗开始前临床指标比较 死亡患者与存活患者年龄、收缩压、血清白蛋白水平、钙磷乘积、查尔森合并症指数评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 死亡患者与存活患者腹膜透析治疗开始前临床指标比较

2.4 老年腹膜透析患者死亡的独立危险因素分析 以患者是否死亡为因变量，以年龄、收缩压、血清白蛋白水平、钙磷乘积、查尔森合并症指数评分为自变量，logistic回归分析显示，高龄、低蛋白血症、高查尔森合并症指数评分是腹膜透析患者死亡的独立危险因素，见表2。

表2 老年腹膜透析患者死亡的独立危险因素分析

2.5 各危险因素对判断患者死亡风险的灵敏度和特异度分析 绘制ROC曲线分析年龄、查尔森合并症指数评分、血清白蛋白水平用于预测患者死亡风险的最佳临界点。年龄预测患者死亡的AUC为0.557（95%CI：0.561～0.749，P=0.065），最佳临界点为 65.5 岁，灵敏度为0.762，特异度为0.549。查尔森合并症指数评分预测患者死亡的AUC为0.642（95%CI：0.548～0.737，P=0.005），最佳临界点为2.5分，灵敏度为0.492，特异度为0.761。血清白蛋白水平用于预测患者死亡风险的 AUC 为 0.646（95%CI：0.563～0.728，P=0.001），最佳临界点为36.25 g/L，灵敏度为0.598，特异度为0.683，见图 1。

图1 年龄、查尔森合并症指数评分、血清白蛋白预测患者死亡的ROC曲线

3 讨论

本研究结果显示，本院老年腹膜透析患者最常见的原发病为慢性肾小球肾炎，与国内大多数透析中心情况相符。尽管腹膜透析为24 h缓慢持续超滤，心血管稳定性好，老年腹膜透析患者的主要死亡原因仍是心血管事件。这可能是老年患者往往合并多种基础疾病、血压难以控制、营养状况差、体内微炎症状态等情况加速了动脉粥样硬化，促进心肌肥厚，加重心力衰竭[8]。另外老年患者大多合并基础血管疾病，这也增加老年腹膜透析患者心血管事件发生的概率。

本院的134例老年患者回顾性分析显示，高龄、低蛋白血症、高查尔森合并症指数评分是影响腹膜透析患者死亡的独立危险因素。进一步采用ROC曲线分析，提示年龄＞65.5岁、血清白蛋白水平＜36.25 g/L、查尔森合并症指数评分＞2.5分的患者死亡率高。老年CKD患者，尤其是透析患者，由于食物摄入减少、分解代谢增加，蛋白能量消耗高于年轻患者[9]。另外老年腹膜透析患者合并症多，每日通过腹膜透析蛋白流失亦严重，感染腹膜炎概率增加，大量腹膜透析液进入腹腔后致腹胀、胃肠道水肿以及慢性酸中毒、高分解代谢等[10]，出现营养不良及感染的概率较年轻患者升高。研究指出通过提高血浆白蛋白水平，参考患者透析前的综合状况选择合适的透析方式可以提高腹膜透析患者的生存率[11]。

综上所述，慢性肾小球肾炎是老年腹膜透析患者最常见的原发病，心血管事件是主要死亡原因。透析治疗开始前年龄＞65.5岁、血清白蛋白水平＜36.25 g/L、查尔森合并症指数评分＞2.5分的老年腹膜透析患者需警惕发生不良预后。