rTMS联合早期康复训练对脑梗死后偏瘫患者上肢功能恢复的影响

康宾宾 黄河水利委员会黄河中心医院，河南省郑州市 450003

脑梗死是一类因脑部缺血、缺氧导致脑组织坏死或软化的神经内科疾病，临床又称缺血性脑卒中，因其会造成患者一定程度的神经功能损伤，因此极易出现偏瘫情况，严重影响患者运动功能[1]。现临床治疗脑梗死后偏瘫的方法以训练及经颅磁刺激(TMS)为主，其中早期康复训练尽早重建患者神经通路，兴奋其传导，可促进患者肢体功能尽早恢复，但疗效较慢，单独实施患者恢复时间相对较长[2]；而重复经颅磁刺激(rTMS)近年来被作为脑卒中后提高运动功能的手段，引起广泛研究与应用，该方法通过反复的脉冲磁场激活中枢神经系统，促进上肢功能的恢复[3]。因此，本文旨在探究rTMS联合早期康复训练对脑梗死后偏瘫患者上肢功能恢复的影响，并取得一定成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年6月—2018年6月收治的脑梗死后偏瘫患者80例。入组患者均已签署同意书，本研究经我院伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合脑梗死后偏瘫诊断标准[2]者；(2)首次发病者。排除标准：(1)意识不清醒，生命体征波动大者；(2)合并心、肝、肾等重要器官严重衰退及病变者。随机将患者分为对照组和联合组，各40例，两组患者性别、年龄、脑梗死后偏瘫病程、病变部位、偏瘫部位等一般临床资料比较均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 两组患者均给予吸氧、降颅内压、稳定血压等基础治疗。对照组患者给予早期康复训练干预：(1)运动：患者急性发作期，予以健侧卧躺，护士定时进行翻身，避免一侧过度受压，卧床期间辅助患者良肢位摆放，定时改换体位，并进行简单的肢体运动，带动偏瘫侧，早期进行计划性肘部、肩部、膝关节等部位的被动运动，且在运动过程中给予指导，后期可进行起立蹲下、提放重物等大强度运动，从辅助拐棍及步行器行走到缓慢自主行走，每天的锻炼时间维持45min左右，以患者耐受为原则。(2)物理：医护人员利用神经生理学技术在患者做翻身、平衡、屈膝等主动运动时，给予适宜刺激。(3)日常：根据患者具体恢复情况做个体化计划，多做打扫、进食、穿衣等日常运动，形成运动习惯。联合组患者在对照组基础上给予rTMS刺激治疗，采用rTMS经颅磁治疗仪治疗，实施前患者采用平卧位，全身放松，实施前按标准方法检测运动阈值(MT)，将线圈与非受累侧大脑M1区的颅骨表面相切，电位由小到大，测定患者患肢拇断展肌的最大运动诱发电位(MEP)，将线圈中心对准改点，于圆形线圈频率1Hz，按照“8”字形进行刺激，使用80%的MT强度进行，7个脉冲，序列间隔3s，共重复60次，总脉冲数420个。两组患者均治疗2个月。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前及治疗2个月后患侧上肢功能、中枢运动传导时间(CMCT)及生活能力变化情况。

1.4 评估标准 (1)上肢功能[4]：采用Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)及运动力指数(MI)评估两组患者上肢功能恢复情况，其中FMA评分法包括肩、手等9项，按1～3级评分，总分0～66分，得分越高表明上肢功能越好；而MI包括手指抓力、屈肘、肩关节活动3项，总分0～100分，得分越高运动力越好。(2)生活能力[5]：采用改良Barthel指数评定量表(MBI)评估患者生活能力，该量表包括穿衣、如厕、洗澡等10项。总分0～100分，得分≥60分，则为生活基本自理。

2 结果

2.1 上肢功能 治疗2个月后，两组患者FMA及MI得分均较治疗前显著提升(P均<0.05)，且联合组评分均明显高于同期对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组FMA、MI评分比较分)

2.2 CMCT 治疗2个月后，两组患者CMCT较治疗前均有显著下降(P均<0.05)，且联合组明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组CMCT比较

2.3 生活能力 治疗2个月后，两组患者MBI较治疗前均有显著上升(P均<0.05)，且联合组明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组MBI评分比较分)

3 讨论

据研究报道显示，脑梗死患者早期神经功能损伤，脑神经细胞还存在神经传递，但该冲动不足以引发肌肉运动，且发病1个月左右，多数患者患肢出现明显偏瘫症状，肢体功能障碍以致无法正常运动[6]。

早期康复训练是脑梗死患者康复的主要方法之一，患者在医护人员的指导下通过循序渐进的方式进行训练，保证了训练过程的安全性及动作要领的规范性，提高动作的完成度，从而获得理想化的恢复效果；该方法根据患者病情及实际恢复情况制定个体化训练计划，将训练优势发挥最大化，且医护人员的耐心指导可缩短医患距离，增强其康复信心，但其存在明显缺点，即康复训练仅采用机械性运动锻炼的方式，康复周期长，且不确定性大，存在个体化差异，影响其治疗效果[7]。而rTMS的实施可解决这一大问题，rTMS通过重复性的TMS脉冲刺激大脑，使大脑运动区神经兴奋，还能平衡两侧大脑半球的活性，从而促进运动功能的恢复，且研究显示，高频脉冲刺激可能引发癫痫，因此，本文中选择低频刺激，安全性更高，还可保证脉冲刺激对侧运动皮质的兴奋性[8]。

本文结果显示，治疗后联合组肢体功能评分及生活能力评分均明显高于对照组，且CMCT明显低于对照组。提示，早期康复训练可在一定程度上提高患者肢体功能，改善其生活能力，但联合rTMS后效果更好，可能是因为，在相同时间内，联合rTMS后更能进一步增强患者肢体功能，rTMS通过刺激大脑M1区，直接作用于神经元，促进大脑半球兴奋，且使梗死双侧活性达到平衡，对大脑皮层具有显著调节作用，可加快脑功能重组，从而有利于患者预后，而CMCT值反映了运动神经元从M1区传递到脊髓仪前角的时间，该值可评价皮质兴奋性的变化，联合组CMCT明显低于对照组，表明联合组更能兴奋大脑皮质层[9]。伍俊等[10]研究发现，针对脑梗死后偏瘫患者，给予rTMS联合康复训练可明显增强患者肢体功能，调节神经系统兴奋性平衡，从而提高其生活能力，改善预后。

综上所述，rTMS联合早期康复训练不仅可明显提高患者上肢功能，还降低CMCT，提高皮质兴奋性，从而改善其生活能力。