腰椎椎间孔镜微创手术中的区域定位原则及临床疗效观察

梁东启 张骏?

摘要：目的：观察腰椎椎间孔镜微创手术应用在腰椎间盘突出症（LDH）患者中的区域定位原则及临床疗效。方法：纳入2020年5月至2021年4月我院接诊且行腰椎椎间孔镜微创手术的50例LDH患者，均遵循胡有谷区域定位原则、影像学特征制定手术方案，评价治疗前后Oswestry功能残障量表（ODI）、日本骨科学会（JOA）腰椎疾患评分、下肢根性痛视觉模拟评分法（VAS），以及手术有效率。结果：较之术前，术后6个月时患者的ODI、下肢根性痛VAS疼痛评分降低，JOA评分增加，P<0.05;术后6个月时的治疗效果中，3例无效（6.00%），9例有效（18.00%），38例显效（76.00%），总有效率为94.00%（47/50）。结论：对LDH患者行椎间孔镜微创手术时采用区域定位原则，能够结合突出部位、LDH类型选择适宜手术方式，提高手术成功率。

关键词：腰椎椎间孔镜微创手术;区域定位原则;腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症（LDH）是以腰腿痛为典型症状的脊柱外科常见疾病[1]。随着工作及生活方式的改变、人口老龄化，LDH患病率攀升[2]，严重影响患者生活质量。现阶段临床通常对保守治疗无效、症状严重的LDH患者行外科手术治疗，且与开放手术相较而言，腰椎椎间孔镜微创手术兼具术后恢复快、创伤小、脊柱穩定性高、不易干扰神经等优势[3]，所以得到临床推广。不过经皮肤微小切口去除神经根、马尾等区域的病灶时，必须秉承精确内镜下区域定位治疗理念，以便保障手术疗效，改善患者腰椎功能。本研究于2020年5月至2021年4月实施区域定位原则，且在此原则指导下对50例LDH患者行腰椎椎间孔镜微创手术。现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020年5月至2021年4月我院接诊且行腰椎椎间孔镜微创手术的50例LDH患者，其中男29例（58.00%）、女21例（42.00%），年龄51～73岁、平均年龄（60.7±11.4）岁，病程16～86个月、平均病程（51.4±3.4）月，双节段10例（20.00%，包括L3-4及L4-5、L2-3及L4-5、L4-5及L5-S1）、单节段40例（80.00%，包括L4-5、L3-4、L5-S1）。

纳入标准：因保守治疗无效、临床症状重、伴有剧烈下肢根性疼痛而行急诊手术治疗;常有急性发病史;知晓研究，自愿参与。排除标准：脊柱畸形者;曾行化学溶解术者;合并肿瘤者;腰椎滑脱者。

1.2 方法

全部病例行影像学检查（MRI、CT、X线），且对腰椎间孔镜直视区域采用胡有谷区域定位方法进行区域定位，从而精确LDH分型。本组病例中LDH分为6型，（1）旁侧型：共15例（30.00%），对下位节段神经根有压迫作用;（2）椎间孔外型：共4例（8.00%），无骨质结构包绕病变，与同节段神经根解剖有密切关系;（3）特殊型：共5例（10.00%），直接压迫椎间孔区神经根、椎管内硬膜囊;（4）中央型：共12例（24.00%），对下位节段神经根、硬膜囊有压迫作用;（5）椎间孔型：共8例（16.00%），涉及下位节段、同节段神经根;（6）脱出游离型：共6例（12.00%），椎间盘突出角、髓核脱出率显著增加。

结合上述分型及不同病理阶段、不同部位突出物，实施针对性靶点治疗，以便在有限区域内彻底松解神经根、摘除突出物、解除椎管内压迫，包括（1）针对旁侧型：选取TESSYSE技术，且从安全三角后外侧入路，先将部分上关节突予以磨除，之后确定靶点为上下节段椎弓根内缘、经椎间孔区连线内侧2～3 mm;（2）针对椎间孔外型：从安全三角、后外侧入路，靶点无需进入椎间孔区，仅在小关节外侧处;（3）针对特殊型：采用TESSYS技术，从侧后方经椎间孔入路，重在解除靶点神经根压迫，非去除椎体后方全部病变，期间注意避免干扰椎管内神经组织;（4）针对中央型：穿刺同后外侧型，不过靶点偏内侧，能够达到脊柱中央、棘突连线;（5）针对椎间孔型：从安全三角后外侧入路，上下节段椎弓根内缘连线、椎间孔区为靶点;若是椎间孔、椎间隙无狭窄情况，则无需磨除上关节突;（6）针对脱出游离型：若是移位较少，则从安全三角后外侧入路，磨除部分上关节突，穿刺点向头端移;若是巨大型LDH、移位明显，则从椎板间后方入路;若是椎板间隙小、有明显骨质增生，以致于无法放置工作套管，则行非全内镜穿刺，以及椎板开窗。

1.3 观察指标

（1）Oswestry功能残障量表（ODI）：共5分，包括生活自理、站立、干扰睡眠等，评分低则腰椎功能障碍轻[4];（2）日本骨科学会（JOA）腰椎疾患评分：共29分，包括日常活动受限、主观症状（如步态、下腰背痛）等，评分低则腰椎疾患较重[5];（3）下肢根性痛视觉模拟评分法（VAS）：由患者结合自身疼痛感受，在长度为0～10分的直尺上选择能够表达疼痛程度的数值，且10分为最痛[6];（4）手术有效率。无效：腰腿痛等症状无好转;有效：症状减轻，同时腰部活动功能有所好转;显效：症状消失，可以行走2 km以上，直腿抬高>60°。总有效率有效率+显效率[7]。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS23.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验;计数资料用比率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 术后ODI、JOA、下肢根性痛VAS疼痛评分改善情况

较之术前，术后6个月时患者ODI、下肢根性痛VAS疼痛评分降低，JOA评分升高，P<0.05。见表1。

2.2 手术有效率

术后6个月时，3例无效（6.00%），9例有效（18.00%），38例显效（76.00%），总有效率为94.00%（47/50）。

3讨论

随着手术器械、脊柱内镜理念的进步，椎间孔镜技术实现了以包容性椎间盘突出为唯一适应证到广泛腰椎退变性疾病（如腰椎管狭窄症、各型LDH）治疗的巨大转变。就椎间孔镜直视操作技术而言，其关键在于准确定位及穿刺[8]，所以设计治疗方案时需要综合考虑疼痛部位及性质、影像学特征，以便采用不同入路及椎间孔镜技术（如TESSYS、YESS技术），保证工作套管准确到达突出物靶点，彻底摘除致压组织[9]。3E9C0194-2AC7-49DE-9272-19AFACD7ECF0

本研究发现，较之术前，术后6个月时的ODI、下肢根性痛VAS疼痛评分降低，JOA评分增加，P<0.05，且手术总有效率达到94.00%，说明术前按照胡有谷区域定位原则、影像学特征对LDH患者进行细致、详细分型，便于掌握适应证，保证疗效。主要是TESSYS、YESS等技术具有不同适应证及特点，当采用区域定位原则时，更能展现微创治疗、精准穿刺等理念[10]，从而按照突出部位以及LDH类型选用适宜手术方式，在尽量减轻创伤的基础上，取得满意的治疗效果。

综上所述，区域定位原则对于提高腰椎椎间孔镜微创手术临床疗效有重要作用。但本研究随访时间偏短，加之未统计椎间盘再突出病例，可能影响结果权威性，尚需予以改进。

参考文献

[1]郑国卿，徐文停，杜亮，等.经皮椎间孔镜微创手术治疗腰椎间盘突出症的疗效[J].临床骨科杂志，2020，23（2）：177-179.

[2]淳德勤.微创椎间孔镜下经皮椎板间入路手术治疗腰椎间盘突出症患者疗效观察[J].现代诊断与治疗，2021，32（1）：128-130.

[3]施敏，蔡迎峰，刘保新.经皮椎间孔镜微创手术合“椎间盘方”治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].实用中西医结合临床，2020，20（7）：22-23.

[4]陈辉，牛国旗，刘路坦.经皮椎间孔镜不同微创术式治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].长治医学院学报，2021，35（2）：121-125.

[5]鲁沂，张道虎，刘毅，等.椎间孔镜椎板间入路术中利用工作通道直接突破黄韧带微创手术治疗腰椎间盘突出症[J].中国骨与关节损伤杂志，2021，36（3）：275-276.

[6]杨曼亚.椎间孔镜手术联合新型超强黏附材料治疗腰椎间盘突出症合并骨质疏松症患者的临床疗效[J].齐齐哈尔医学院学报，2021，42（6）：537-540.

[7]赵峰，季旭彪，周炜.椎间孔镜微创术在腰椎间盘突出症患者中的临床效果及对腰部活动度的影响研究[J].中国现代医学杂志，2020，30（21）：63-66.

[8]徐英，李文佳，王世莹，等.穴位注射配合微创经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2021，42（9）：754-757.

[9]金戰鹏，赵广俊.椎间孔镜与传统开窗手术治疗腰椎间盘突出症的疗效差异[J].实用中西医结合临床，2021，21（9）：72-73.

[10]丁寅，赵国辉，陈孜，等.椎间孔镜BEIS技术与微创通道髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的比较[J].中国微创外科杂志，2020，20（8）：721-725.3E9C0194-2AC7-49DE-9272-19AFACD7ECF0