结构化干预模式对脑卒中患者居家照护中的影响

刘文彩 刘清宁 赵静 吕萌

聊城市第二人民医院护理部 252600

脑卒中具有高发病率、高复发率、高致残率、高致死率和经济负担重的特点，严重威胁着人类健康〔1〕。在《中国脑卒中防治指南2018版》中指出：我国40～74岁人群首次脑卒中标化发病率由 2002 年的 189/10 万上升到 2013 年 的 379/10 万，平均每年增长 8.3%〔2〕，我国 40 岁及以上人群脑卒中现患人数达 1 242 万〔3〕。其中90%以上的患者出院后需回归家庭或社区〔4〕，但在家庭中缺少延续性治疗、康复护理的情况下，脑卒中患者已取得的疗效会发生减退〔5〕。而居家照护正是将医院的优质资源下沉到社区及家庭，解决患者从医院安全转移至家庭，使脑卒中患者受损的功能达到最大限度改善的一种方式。王丽〔6〕等提出开展居家照护能够及时准确掌握患者健康状况，提高患者自理能力和生存质量。结构化干预则是强调团队协作、突出照顾者对患者疾病的认知及行为干预的效果〔7〕，杨慧〔8〕将结构化干预模式用于压疮患者的居家照顾中，取得显著效果。自2018年1月始，该院神经内科护理团队联合多学科在居家照护的基础上实施结构化护理干预，即结合疾病发展阶段，分别在急性期、恢复期及后遗症期给予不同的干预措施，同时增加对照顾者的干预，强调居家照护的延续性、协调性及个性化方案的执行与落实，经过临床实践，效果良好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2018年12月入住该院神经内科卒中患者122例。纳入标准：①符合脑卒中临床诊断标准，并经CT或MRI证实且初次诊断者；②发病前日常生活活动(Activityof Daily Living，ADL)完全独立；③意识清楚、并愿意配合评估和随访的康复期患者。排除标准：①蛛网膜下腔出血；②严重的认知障碍、精神障碍、意识障碍、聋哑人、感觉性失语，严重的心、肺、肝、肾疾病或恶性肿瘤者；③未完成全部干预和数据收集的病例。照顾者纳入标准：①年龄>18岁；②临床诊断为首次脑卒中患者的家庭成员；③患者的主要照顾者(平均照顾时间>5 h/d，若有多名照顾者，则选照顾时间最长者)；照顾者排除标准：①患有精神障碍性疾病；按照患者入院的先后顺序随机分为试验组患者61例，对照组患者61例，对照组实施脑卒中常规护理，试验组在常规护理的基础上给予实施结构化干预，其中试验组男42例，女19例，脑梗死患者48例，脑出血患者13例，平均年龄(60.52±2.96)岁。对照男39例，女22例，脑梗死患者47例，脑出血患者14例，平均年龄(57.82±2.58)岁，两组患者性别、年龄、文化程度、疾病类型均有可比性，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。在研究过程中对照组1例患者失访退出本研究最终对照组患者60例。本次研究所有患者及家属均签署知情同意书并通过医院伦理审查委员会审查。

1.2 方法

1.2.1准备阶段

1.2.1.1成立结构化干预小组 小组成员由护理部副主任1名、神经内科主治医生2名、康复治疗师1名、心理治疗师1名、护士长1名、神经内科专科护士3名共9名成员组成，负责结构化干预方案及脑卒中健康宣教手册的制订、评估与审核。

1.2.1.2制定结构化干预方案 结构化干预小组成员根据临床工作实际情况并结合脑卒中护理常规、指南、文献循证结果及查阅国内外近10年来和卒中患者居家照护相关的护理报道，制定《居家照护服务需求调查问卷》，通过调查问卷形式了解居家脑卒中患者及照顾者的需求，并结合疾病发展阶段，分别制定急性期、恢复期、后遗症期的干预措施，以及对照顾者的干预方案，具体包括脑卒中的基础知识培训、关节训练方法、日常生活能力训练、吞咽训练、心理及用药指导、出院后的干预方案及随访要求等，小组成员达成共识完成初稿。

1.2.2预干预阶段 在结构化干预方案推行之前实施了预干预，目的之一检验小组成员对方案内容的掌握情况，是否达到了同质化；之二检验方案落实过程中存在的问题及遗漏点。选择符合纳入标准的卒中患者15例实施预干预，结果发现：①护士在指导患者康复锻炼的手法上不一致；②患者家属对宣教手册上内容理解不一致；为此，研究者请团队中的康复治疗师对护士进行康复锻炼手法的培训及考核，直至完全掌握；并修改方案中每周一次的家属集中宣教改为两次，并让家属当场模拟及描述，最终确定结构化干预方案。

1.2.3干预阶段 自2018年1月始将结构化干预方案落实于临床

1.2.3.1急性期 ①患者入院后立即按照按脑卒中护理常规给予护理干预，以临床抢救配合为主，预防并发症、继发性损害和废用综合征；②康复措施早期介入，主要措施有床上良肢位摆放(健侧卧位、患侧卧位、仰卧位)、被动运动(从大关节到小关节循序进行)、患肢按摩；③对患者及照顾者进行综合性评估，了解患者既往史及现病史，同时了解患者及照顾者对脑卒中相关知识的知晓程度；④及时给予心理干预：脑卒中急性期，病人在毫无准备情况下出现偏瘫、失语、各种认知障碍，突然的打击使病人出现各种焦虑、抑郁、紧张、心理失常，严重影响病人的认知、行为功能，作为护理人员认真倾听病人的倾诉，让其发泄不良反应情绪，通过人文关怀，支持性的心理学干预，发挥患者潜能，克服焦虑、抑郁等负面心理状态，通过给病人介绍疾病治疗方案，进行健康教育，让病人了解康复情况及训练过程，进行心理认知干预，调动患者主观参与康复的积极性。

1.2.3.2恢复早期 重在功能锻炼，进一步提高运动能力及日常活动能力。为了让患者早日回归家庭和社会，给予一系列干预措施：①日常指导：正确翻身、叩背、服药、管路维护等，由护士每日对患者实施操作时向患者及照顾者讲解示范，在护士指导下，照顾者进行模拟训练；②心理干预：恢复期患者各种功能开始恢复，护理者密切观察患者的心理状态及肢体功能变化，对患者取得的点滴进步要反复激励，培养病人康复的积极性；③集中讲解：每周开展2次健康教育讲堂，由专科护士或康复师主讲，患者及照顾者共同参加，人数限制在10～15人，授课时间为1小时，采用问题为导向的教学方式讲授日常生活能力、饮食、生活方式、主被动关节训练、体位护理、利用制作的唇舌操加强吞咽和进食训练、心理疏导、出院随访、微信平台应用等内容，提高患者及照顾者主动性；④与患者共同制定活动时间表，指导并督促日常生活能力和肢体的康复训练，贯穿于住院与出院后的全过程。训练时由简到繁，由易到难，具体内容包括：床上训练、早期坐位训练、早期坐位平衡训练、步行练习及日常生活能力训练，包括穿衣、洗脸、刷牙等〔9〕；⑤发放健康教育小册子，相关文献表明〔10〕，小册子可以弥补口头介绍之不足，能让患者随身携带，对着图文并茂、简单易懂的疾病知识进行学习和锻炼、家庭康复等。

1.2.3.3恢复中晚期 我们应与患者及照顾者共同制定适宜、有效的个性化出院计划，动态的监测并实施。①出院前了解和确认患者对出院计划的准确理解，进行出院患者依从性指导，并再次进行护理评估，找出患者的健康问题，和患者/照顾者一起制定出院后的健康目标；②建立患者及家属与相关医务人员的有效沟通渠道；③建立患者健康管理档案，定期进行电话随访、上门随访，并做好记录；④微信平台 成立微信平台，专人进行维护，每日提供脑卒中相关健康指导，并与患者及照顾者进行互动，对患者/照顾者提出问题24 h内进行解答；⑤电话随访 出院后第1个月每周进行1次电话随访，第2、3月每2周1次，随访内容包括：了解患者出院指导执行情况，并给予相应的健康指导/咨询，筛查脑卒中危险因素，必要时给予医疗护理转诊建议；⑥家庭访视 出院后每月进行1次家庭访视，了解患者日常生活能力的康复和训练、依从性以及是否再次住院，给予更换/维护管路，保证管路通畅；评价自理能力及生存质量；调查患者及照顾者满意度。

1.2.3.4后遗症期 经过长时间的治疗和康复后，仍有部分患者留有后遗症，主要有肢体痉挛、关节挛缩畸形、运动姿势异常等。此期鼓励患者继续训练和利用残余功能，争取最大限度的生活自理以提高生存质量。

1.2.4对照组干预 对照组给予脑卒中常规护理，即评估、病情观察、症状护理、饮食护理、功能康复及健康指导，出院时对患者日常生活能力、生存质量、照顾者照顾能力、满意度进行评定及出院后1个月、3个月、6个月对以上内容进行家庭访视，并统计有无再入院。

1.3 评价指标

1.3.1对两组患者出院时、出院后1个月、3个月、6个月日常生活能力进行评定并记录，日常生活能力(ADL)评定:采用Barthel指数(Barthel indexBI)量表，具体包括10项内容(进食、修饰、入厕、洗澡、穿脱衣、转移、大小便控制、平地行走或以轮椅行进50m、上下楼梯)，每个项目据是否需要帮助及帮助的程度分为 0分、5分、10分、15分4个等级，总分为100分。 得分愈高，自理能力愈好。

1.3.2对两组患者出院时、出院后1个月、3个月、6个月生存质量的比较。采用世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-BREF)测量患者生存质量。 量表包括生理领域、心理领域、社会领域和环境领域4个维度24个方面，得分越高，生存质量越好。

1.3.3对两组照顾者照顾能力的比较。照顾者综合照顾能力应用由王赞丽〔11〕等编制的问卷进行测评。问卷包括疾病相关知识、日常及疾病相关照顾技能、自我压力与健康管理、应对策略4个维度，共35个条目。其中脑卒中相关知识包括9个条目，日常及疾病相关照顾技能包括16个条目，自我压力与健康管理包括5个条目，应对策略包括5个条目。问卷项目的选择有2种方式：一是对照顾者脑卒中相关知识知晓程度的反映，按不知道、知道一点、基本知道、完全知道4个级别排列；二是对照顾者照顾技能、自我压力与健康管理、应对策略三方面能力大小的反映，按不能够、稍微能够、基本能够、完全能够4级排列，各条目均以1-4分赋值。该问卷的内容效度指数为0.97，总的Cronbach a系数为0.938。重测信度、结构效度均较好，达到测量学要求。

1.3.4对两组患者再住院率、满意度的比较

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者日常生活能力评定比较

两组患者日常生活自理能力在出院时比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院后1个月、3个月、6个月比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组时间越长，效果越明显，见表1。

表1 两组患者日常生活能力评分比较(分，

2.2 两组患者出院后生存质量的比较

两组患者总生存质量在出院时比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院后1个月、3个月、6个月比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组时间越长，效果越明显。两组在社会关系与环境领域比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。

表2 两组患者生存质量总评分比较(分，

表3 试验组干预后生存质量比较(分，

2.3 对两组患者再住院率和满意度的比较

两组患者再住院率出院后1个月比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院后3个月、6个月比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组明显低于对照组。两组患者满意度差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者再入院率和满意度比较〔n(%)〕

2.4 两组照顾者照顾能力的比较

两组照顾者照顾能力比较差异有统计学意义(P<0.01)，试验组照顾者照顾能力明显高于对照组。见表5。

表5 干预前后两组照顾者照顾能力得分比较(分，

续表5 干预前后两组照顾者照顾能力得分比较(分，

3 讨论

3.1采用结构化干预模式，提高患者日常生活能力，从而改善患者生存质量。随着我国医疗保健体系的不断完善，脑卒中死亡率逐年减少〔12〕，但其致残率高达50%～70%，约40%为中重度残疾〔13〕，致使脑卒中患者的日常生活能力受到严重影响，给患者自身、家庭及社会带来沉重的压力和负担。林蓓蕾等〔14〕认为，早期接受康复训练可使脑卒中患者的生活能力得到明显改善，而由于缺乏康复技术指导、缺乏积极性主动性，很多患者错过最佳的康复治疗时间，致使肢体功能得不到有效恢复。本研究中试验组患者在住院期间由康复师及专科护士对患者及照顾者集中讲解康复锻炼、日常生活能力等相关知识，采用以问题为导向的教学方式，提高患者主动性，使其认识早期进行康复锻炼的重要性并掌握康复训练基本技能。通过出院后干预，对患者进行持续性的指导，保证其能够及时有效地进行康复锻炼，促进肢体功能的恢复，实践证明，试验组患者在出院后1个月、3个月、6个月在自理能力与总生活质量方面明显优于对照组(P<0.05),时间越长效果越明显，且在跟踪随访过程中通过护患沟通，能减轻患者及照顾者的思想压力，减少了在治疗和康复中的盲目性。

3.2采用结构化干预模式，提高患者出院后治疗依从性、减少再住院率。依从性是指患者执行医护措施的遵从程度，对治疗效果和疾病预后有重要影响。提高患者认知度和参与度是依从性提高的关键〔15-16〕。有研究表明〔17〕，多形式健康教育对卒中患者康复期治疗依从性的提高发挥着积极作用。试验组通过讲解示范、健康教育讲堂、跟踪随访及微信平台交流等方式的健康教育提高了患者及照顾者的认知水平，从而弥补了由于知识缺乏导致的行为缺失。且结构化干预在居家照护的基础上增加了对照顾者的干预，照顾者依从性的提高有利于督促患者。通过出院后定期跟踪随访，能强化患者康复锻炼和健康保健的意识，及时了解药物不良反应及康复训练中存在的问题，为其解答疑惑，且能通过对患者进行心理疏导预防其焦虑、抑郁等症状的发生，增强患者及照顾者的信心，使其在良好的心理状态下完成出院后个性化干预方案，降低并发症的发生率，减少再住院率。本研究患者出院后1个月比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院后3个月、6个月比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组再住院率明显低于对照组。

3.3采用结构化干预模式，提高照顾者照顾能力。约90%脑卒中患者病情稳定后选择回归家庭〔4〕，由家庭照顾者进行居家照护并协助进行康复锻炼，所以照顾者的照顾能力对患者的康复效果和生存质量而言至关重要。由于未接受过专业培训，照顾者的照顾能力存在不同程度的欠缺，江萍等〔18〕认为照顾者照顾能力的欠缺主要体现在康复专业知识和技能的欠缺以及药物应用存在盲目性。结构化干预模式要求对照顾者的评价和调查贯穿于整个治疗过程中，通过住院后及出院前对照顾者的综合评估，专科护士可以根据照顾者的需求和能力对其进行有针对性的指导和技能培训。通过日常操作的示范演讲，使照顾者掌握基本的护理技能；每周一次的健康教育讲堂，使照顾者了解疾病的相关知识、并发症的预防及药物应用管理等。通过技能和知识两方面的提高，照顾者的照顾能力会得到相应提升。照顾慢性疾病的患者会导致照顾者产生抑郁、焦虑等情绪，由于照顾时间和精力的花费，照顾者的经济收入会受到不同程度的影响，最终导致照顾者心理压力增加。研究显示〔19〕，照顾者压力越大，照顾能力越差。本研究通过开展出院后的延续护理服务，通过电话访问、家庭随访指导，增加与照顾者的沟通交流，在给予其专业指导的同时进行人文关怀后，试验组照顾者对疾病相关知识、照护技能、自我压力缓解方面明显优于对照组(P<0.01)。

3.4采用结构化干预模式，提高患者及照护者满意度

患者满意度是患者对健康服务形式、内容、效果等的综合感知与其期望值相比较后形成的愉快或失望的感觉状态〔20〕。采用结构化干预模式，增加了医护与患者的沟通，较传统模式相比，患者能较全面的了解病情，对治疗和康复过程中存在的疑问能得到详细解答，且护士对基础护理和健康教育的加强能预防并发症的发生，提高治疗效果，延长再次入院的间隔时间，增加患者的信任，从而提高患者的满意度。由于结构化干预在居家照护的基础上增加了对照顾者的干预，对患者进行健康教育的同时加强了对照顾者的指导，避免其在居家照顾过程中存在盲目性，缓解其由于缺乏康复锻炼、疾病用药等相关知识产生的照顾压力，进而提升照顾者的满意度。由于大众对健康要求的不断提高，居家照护也成为护理工作的重要组成部分，钟冬秀等〔21〕对516例出院患者调查表明，82.7%的患者希望出院后继续得到专业的护理。结构化干预模式中患者出院后由专科护士对其进行跟踪随访，指导患者配合治疗、康复锻炼、心理疏导，鼓励其参加社会活动，提高日常生活能力，对卧床患者指导其常见并发症的预防措施。在进行专业指导的同时也注重了患者及照顾者的反馈，综合其病情、经济能力、生活环境等因素对存在的问题进行逐一解答，通过护患相互沟通，保证其对个性化干预措施有较强的依从性，在最佳的时间得到有效治疗，提高生存质量。

本研究对脑卒中患者实施了结构化模式干预，结合疾病发展阶段，分别制定急性期、恢复期、后遗症期的干预措施，以及对照顾者的干预方案，有效衔接了患者从住院到出院的护理活动，保证患者获得连续性护理，提高了患者及照顾者的满意度。但本研究仍存在不足之处，如研究的对象仅限于入住我院神经内科的患者，样本量较少，下一步将扩大样本，把脑卒中居家照护的有效成果推广到社区，为广大脑卒中患者及家属提供有效地居家照护措施，从而提高广大脑卒中患者的生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突