循证护理在经口气管插管口腔护理中的应用

徐萌婷 张馨誉 张丽丽

青岛大学附属青岛市口腔医院颌面外科 266000

一般对呼吸衰竭或危重症患者建立人工气道行机械通气是一项重要的抢救措施，而建立人工气道后，对吸入气体丧失了加温加湿的功能，极易发生集体排痰不畅、分泌物干结、黏膜干燥、下呼吸道失水，呼吸道阻塞情况加重，对患者的临床治疗效果产生影响，严重还会对患者的生命安全产生威胁，因此建立人工气道患者的护理工作非常重要〔1〕。在护理领域中，循证医学具有重要的意义，循证护理是遵循证据的护理科学，将护理实践与护理研究有机结合，能够科学有效地提高护理实践〔2〕。循证护理其核心是为患者提供最好的、最新的科学化优质服务，以准确的科研结论为基础，综合临床护理经验，与患者实际病情相结合，为患者制定最佳、最好的护理措施〔3〕。建立人工气道最常用的方法是经口气管插管或经鼻气管插管。经口气管插管机械通气患者最常见的感染并发症是呼吸机相关性肺炎(VAP)，相关研究报道发现，经口气管插管患者发生VAP感染概率高达51%，所以预防感染最重要的措施就是加强经口气管插管患者的口腔护理〔4〕。本研究对经口气管插管患者的口腔护理采用循证护理，探讨循证护理的应用价值及对患者并发症发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年12月至2018年12月该院经口气管插管患者76例，随机分为对照组和研究组各38例。纳入标准：①经口气管插管行机械通气者，②气管插管前无呼吸道感染者，③未使用免疫抑制剂、抗生素者，④机械通气时间≥5 d，⑤对本研究知情同意并签署知情同意书者，⑥本研究经医院伦理委员会批准〔5〕。排除标准：①气管插管前已发生呼吸道感染者，②曾使用免疫抑制剂、抗生素者，③机械通气时间<4 d者，④年龄<18岁者〔6〕。对照组：男21例，女17例；年龄23～42岁，平均(31.2±3.8)岁；疾病类型：脑血管意外13例，多发性创伤10例，重型颅脑损伤15例。研究组：男22例，女16；年龄22～45岁，平均(31.4±3.7)岁；疾病类型：脑血管意外12例，多发性创伤10例，重型颅脑损伤16例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 行气管插管常规护理，具体如下：①患者经口气管插管使用双胶布交叉固定；②对呼吸气体使用加热型湿化器进行加湿、加热；③每隔4 h将气囊放气1次，每次5～15 min；④定时吸痰，若痰液粘稠加滴生理盐水；⑤口腔护理使用棉球常规擦洗；⑥呼吸机管道每隔48 h更换1次。

1.2.2研究组 在对照组基础上行气管插管循证护理，具体措施如下。将护理中特定的体位选择、气管插管的固定、呼吸机管道更换时间、口腔护理、气道湿化、气囊监测、吸痰方法等问题，遵循循证模式的循证问题、循证支持、循证观察、循证应用4个过程进行相应护理操作。首先组织相关人员，成立循证小组，搜集相关问题的文献资料，应用科学评价方法，对搜集到的文献资料进行科学性、实用性、有效性的评审，与患者需求、护理临床经验和知识相结合，最终为患者制定最佳护理计划。(1)体位选择：适当抬高患者病床15°～30°。(2)气管插管的固定：白扁带在气管插管后中间偏旁5 cm处打结，白扁带规格为长75～80 cm，宽1.5 cm。双环套结固定在牙垫上或门齿线的气管插管上，根据需要双环套结只套插管或是拉紧双环套结，最后沿耳垂下方在侧颈部打活结固定。(3)呼吸机管道更换时间：每7天更换1次。(4)口腔护理：患者口腔护理应用冲洗法，每日早餐前、入睡前各冲洗1次。对患者口腔黏膜有无溃疡、糜烂，气囊是否漏气进行检查，向患者及其家属解释口腔护理的目的〔7〕。根据患者口腔pH值选择冲洗液，唾液pH值使用精密试纸进行检测。唾液pH值中性，选择生理盐水或1%～3%双氧水进行冲洗；唾液pH值低，选择2%碳酸氢钠；唾液pH值高，选择2%～3%硼酸液。从上口角、牙垫孔处用去掉针头的注射器将冲洗液缓慢注入口腔，冲洗液吸出时，使用吸痰管从下方口角处插入。为患者冲洗口腔前必须彻底吸痰。反复使用生理盐水冲洗口腔，采用负压法吸出冲洗液原液〔8〕。(5)气道湿化：使用热湿交换器对肺部感染、撤机困难、长期应用呼吸机的患者进行气道湿化。使用人工鼻对无明显肺部感染或短期应用呼吸机的患者进行气道湿化。进入气道内的气体相对湿度100%，温度37℃。(6)气囊监测：气囊管理测压仪由连接管、球囊、压力表组成，测压范围在0～120 cmH2O。①注入气体时以0.5 ml左右的增减量为宜，每班测压1次为宜，且放气前应吸尽痰液；②呼吸机检查时若发现有漏气现象，则适当加压；③气囊内压控制在20～30 cmH2O；④告知患者为何需要对气囊进行测压。(7)吸痰方法：不定时为患者吸痰，或当患者血氧饱和度和氧分压不稳定或降低、呼吸机气道峰压升高、呼吸困难、烦躁、胸部有痰鸣音时均进行吸痰。

1.3 观察指标

1.3.1两组患者肺部感染风险情况比较 采用肺部感染评分(CPIS)对两组患者经口气管插管第1天、第2天、第5天、第7天的肺部感染风险进行评估。该评分包括气道吸出物细菌培养情况、X线胸片浸润影进展情况、气体交换指数、分泌物、白细胞计数、体温6个变量。评分≤6分时，可以停用抗生素，最高分12分；得分越高，患者感染风险越高〔9〕。

1.3.2两组患者护理干预后口腔污垢残留、口臭、VAP发生率及气管拔管时间比较 VAP诊断标准：①排除其他原因的培养阳性，或下呼吸道分泌物有新的培养结果，或分泌物呈脓性；②白细胞计数<4.0×109/L或>12.0×109/L；③体温>38.3℃。患者X线胸片原有浸润扩大或出现新的浸润阴影，同时存在上述3项中两项，即表示患者发生VAP感染〔10〕。

1.3.3两组患者并发症发生情况比较 并发症包括口腔感染、反流误吸、气管食管瘘、气管黏膜溃疡、导管阻塞、脱管。

1.3.4两组护理质量比较 根据该院自设护理问卷，从护理安全、护理技巧、护理服务、护理态度4个方面评估两组护理质量。满分100分，得分越高护理质量越好〔11〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者肺部感染风险情况比较

两组患者气管插管后1 d CPIS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2 d、5 d、7 d，研究组的CPIS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者肺部感染评分比较(分，

2.2 两组患者口腔污垢残留、口臭、VAP发生率及气管拔管时间比较

研究组护理干预后口臭、口腔污垢残留及VAP发生率均低于对照组(均P<0.05)，气管拔管时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者口腔污垢残留、口臭、VAP发生率及气管拔管时间比较

2.3 两组患者并发症发生情况比较

研究组口腔感染、反流误吸、气管食管瘘、气管黏膜溃疡、导管阻塞、脱管发生情况均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较〔n(%)〕

2.4 两组护理质量比较

研究组护理安全、护理技巧、护理服务及护理态度评分均高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组护理质量比较(分，

3 讨论

在临床中，建立人工气道越来越常见，需人工气道治疗的疾病也越来越多。此种治疗能够快速解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅，促使肾、脑、心等重要脏器的正常生理功能得到保持，是一种有效的抢救措施〔12〕。经口气管插管是人工气道的其中一种，机体经口气管插管后，完全丧失对气体的湿化功能，呼吸道黏膜极易发生溃疡、糜烂、干燥，并发症发生率增加。所以口腔的有效护理十分重要。临床中，常规护理适用各种类型疾病，是临床护理中的万能护理，但护理干预效果往往不十分理想。而作为护理科学领域新兴的学科，循证护理能够最大限度满足患者的需求，在疾病的护理中，提供新途径、新思路，护理资源得以充分利用，护理中各种问题给予科学、有效的评审〔13〕。在经口气管插管患者口腔护理中应用循证护理，专科护理质量有明显提高，将临床实践能力与专业知识有机结合，促进患者早日脱机，有效减少并发症的发生，降低患者痛苦〔14〕。

本研究中，应用循证护理的研究组在护理安全、护理技巧、护理服务及护理态度评分均高于常规护理的对照组。经口气管插管患者气管插管后，难以彻底清洗舌后根、舌下面、牙内面等死角，口腔中不断循环冲洗液，同时辅以口腔擦洗，有效降低插管管壁、口咽部、黏膜细菌的吸附能力，同时反复冲洗还能够及时排出口腔细菌，促使细菌株数明显减少，插管管壁、口咽部、黏膜的污物和残留物通过口腔擦洗有一定的清洁效果。口腔擦洗和冲洗对预防肺部感染、口腔感染具有重要的积极意义〔15〕。本研究证实，研究组患者经循证护理模式护理后，口腔感染、反流误吸、气管食管瘘、气管黏膜溃疡、导管阻塞、脱管发生情况均低于常规护理的对照组。本研究中，两组患者从气管插管第2天开始，CPIS评分逐渐升高，但研究组第2、5、7天的CPIS评分均低于同时段对照组，应用最佳的研究证据、科研成果对临床护理进行指导，证明循证护理模式的护理效果更好。循证护理遵循科学护理，有效的吸痰和正确的口腔护理、严格控制院内感染、防范性控制胃肺反流等措施，较常规护理相比，有助于缩短机械通气时间，减少并发症的发生，提高整体护理服务质量。

综上所述，循着护理应用于经口气管插管口腔护理中，患者发生肺部感染的风险明显降低，口腔清洁目的达到的同时，明显降低发生VAP感染及并发症，缩短患者气管拔管时间，且护理质量得到全面提升。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突