预见性护理对断指再植术患儿术后血管危象发生率的影响

陈亚兰 黄珍妮 张玉巧

南方医科大学附属小榄医院，中山 528415

断指再植术是对手指通过显微镜放大进行再植，将断离的手指、血管、神经等重新吻合，并恢复手指功能的手术〔1-2〕。1963年，我国陈中伟对患者右前臂断离的断肢成功进行了再植，并从此打开了断肢、断指的再植大门〔3〕。1965年，日本Komatsu和Tamai 成功对断指进行了再植〔4〕。随着断指再植技术的不断实施，我国再植水平也不断在进步并发展到成熟阶段〔5〕。目前，随着再植技术的不断提升，再植指的成活率也相对有了提高〔6-7〕，然而由于血管危象的发生，仍然无法避免再植指坏死的状况〔8〕。血管危象是影响再植指成活的主要因素，血管危象发生会阻碍血管血液流通，从而降低再植指的成活率〔8〕。有研究显示，再植指的血管危象发生率高达20%。因此，降低血管危象的发生，提高再植指成活率是临床医师十分重视的问题〔9〕。还有研究显示，给予再植指术后患者针对性护理能降低术后血管危象发生情况，提高再植指成活率〔10〕。本文采用预见性护理干预断指再植术后患儿，探究其实际应用效果，为以后的断指再植技术做出参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月至2019年4月南方医科大学附属小榄医院断指再植术患儿56例、断指88只作为研究对象。随机分为观察组(28例，再植指42只)和对照组(28例，再植指46只)。对照组中男16例(21只断指)，女12例(25只断指)，年龄3～12岁，平均(6.82±3.14)岁；致伤原因：切伤6例，风扇扎伤8例，机械压伤9例，重物砸伤5例。观察组中男15例(20只断指)，女13例(22只断指)，年龄2～11岁，平均(5.98±4.32)岁；致伤原因：切伤7例，风扇扎伤7例，机械压伤8例，重物砸伤6例。两组患者性别、年龄及病因对比差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄为12岁以下儿童，②断指为任意手指两节或两节以上患儿，③无精神类疾病患者，④监护人同意参加研究并签署同意书。排除标准：①对局麻过敏患儿，②凝血功能异常患儿，③依从性从差，拒绝配合治疗患者，④合并严重指骨骨折患儿，⑤经其他医院治疗的患儿。

1.3 研究方法

1.3.1对照组 对患者采用常规护理。包括：术前健康教育、术后饮食指导、术后体位管理及术后康复锻炼等。

1.3.2观察组 在对照组基础上实施预见性护理，内容如下。

1.3.2.1成立预见性护理干预小组 由骨科主治医生1名、骨科临床护理专家1名、专科护理人员3名、护理学研究生2名组成预见性护理干预小组，主治医生负责诊断及观察并发症，护理专家负责指导预见性护理方案，护理人员负责实施护理方案，护理研究生负责信息录入及分析研究过程。组织小组成员培训，内容包括：预见性护理具体实施流程、护理注意事项等。根据相关文献及以往临床案例，制定《再植指术后健康手册》，手册内容包括：断指再植术的相关知识、断指再植术的优点、术后血管危象、血管危象的预防。

1.3.2.2制定预见性护理方案 ①提高预见性意识：患儿手术完成当天，对患儿进行评估，观察患儿是否存在血管危象发生的因素；多与患儿进行沟通，增加患儿信任感，告知家属尽可能满足患儿需求；告知患儿家属预见性护理的相关理论知识、实施预见性护理的作用，引导家属建立预见性意识，指导家属进行协助医务人员，使患儿配合治疗。②健康知识教育：发放《再植指术后健康手册》，术后2 d后组织座谈会，向患儿家属介绍再植术的相关知识、血管危象发生的特征、因素及预防知识，重点介绍术后疼痛、血管危象的预防护理，告知患儿家属日常注意事项，同时进行饮食指导，对家属提出疑问给予解答。③技能学习：组织家属及患儿进行学习，学习内容包括：疼痛护理及血管危象处理。心理干预：由于患儿术后需长时间卧床，患肢需持续抬高，患儿易产生不同程度的焦虑情绪，护理人员需协助家属消除患儿不良情绪，多关心患儿，根据患儿性格特点进行心理护理，告知患儿家属术后可能发生的问题及应对方式；对患儿家属宣教术后疼痛对再植指的影响及镇痛必要性，协助患儿家属减少患儿应激情绪，使用芬太尼透皮贴剂预对患儿进行超前镇痛从而预防术后疼痛。观察患儿状况，发生动脉血管危象及静脉血管危象时，及时进行处理。④强化巡视：血管危象发生多发于夜间，增加患儿术后夜间巡房次数，观察患儿再植指外观、温度、血液循环状态等，发生血管危象及时给予治疗。

1.4 观察指标

①Wong-Baker面部表情疼痛量表〔11〕，评估患儿术后1 d、7 d、15 d疼痛情况，疼痛分为：无痛(0分)、有一点疼痛(2分)、轻度疼痛(4分)、中度疼痛(6分)、重度疼痛(8分)、疼痛难忍(10分)，评分越高，疼痛程度越高。②记录血管危象发生情况，包括：动脉危象及静脉危象。动脉危象：再植指苍白无张力，指温低，毛细血管回充盈现象逐渐消失，指端切口无鲜红色血液流出；静脉危象：再植指暗黑发紫，张力增加，毛细血管充盈现象由迅速直至消失，指端切口有暗紫色血液流出，之后流出鲜红色血液，毛细血管回充盈现象重现，指温回升，指腹张力无变化。③断指再植功能评定表〔12〕，评估患儿出院时再植指功能恢复情况。包括：日常生活活动、感觉、血液循环状态、外观及恢复情况，评级总共4个等级：优(80～100分)、良(60～79分)、差(40～59分)、劣(40分以下)。评分越高，再植指功能恢复越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿术后疼痛程度对比

干预后，观察组患儿术后疼痛情况显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿术后疼痛对比(分，

2.2 两组患儿血管危象发生率对比

干预后，观察组患儿血管危象发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿血管危象发生率对比〔n(%)〕

2.3 两组患儿再植指功能恢复情况对比

干预后，观察组患儿的再植指功能恢复情况显著好于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿再植指功能恢复对比〔n(%)〕

3 讨论

根据以往临床案例，断指再植术术后发生血管危象的原因有术后疼痛、患者情绪、病房环境、伤口感染、护理不全面等〔13〕。随着医学水平各方面的提高，血管危象的发生率逐渐下降〔14〕。近年来，仍然导致患者发生血管危象的主要原因是疼痛的刺激及心理状态〔15〕，疼痛会影响患者情绪，同时疼痛会发生血管痉挛，从而引发血管危象，降低再植指成活率〔16〕。因此，为防止这些因素给再植指术后带来影响，对患者进行预见性护理是有必要的，通过早预防、早治疗可有效避免血管危象的发生，提高再植指成活率，从而加快患者恢复〔17〕。张娅莉〔18〕研究指出，对断指再植患者实施预见性护理能减少术后血管危象，缩短康复时间，提高护理质量。

预见性护理是指护理人员在护理过程中，根据患者的评估结果，预测患者术后可能出现的问题，并针对可能出现的问题进行护理〔19〕。预见性护理主要为主动预防，预防术后一系列并发症的发生，对可能出现的不良事件做出预见性准备工作〔20〕。近年来，预防性护理已经广泛应用于临床护理中〔21〕，如：妇产科患者、癌症患者、围术期患者、心脏外科患者等。有研究显示，对高危妊娠产妇实施预防性护理，能有效减少产妇产后出血量，降低出血率，提高护理质量〔22〕。翟怡红和李俊霞〔23〕研究指出，采用预见性护理能强化老年呼吸内科患者医院感染控制效果，减少医院感染发生情况。刘文静〔24〕研究指出，对经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)后患者实施预防性护理能有效降低患者术后并发症，提高护理满意度。

本研究以患儿为中心，对其进行入院评估，针对术后可能出现疼痛及血管危象状况进行早期预防，通过制定干预流程，合理安排医院人力资源。预见性护理能有效降低术后疼痛，通过超前镇痛，阻止痛觉传递到中枢神经，降低到中枢敏化阈值之下，减少了患儿应激情绪，从而缓解了患儿术后疼痛〔20〕。预见性护理干预能减少血管危象的发生，术后1～3 d是血管危象的高发时间段，除了持续镇痛，更需时刻观察患儿术后状态，发生血管危象及时处理，提高护理效率，促进患儿再植指功能恢复，给予患儿疼痛护理及预防血管危象发生护理，大程度增加了再植指的存活率，从而提高了再植指生存质量〔21〕。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突