ICU患者发生中央导管相关血流感染的高危因素与 预防控制措施

侯冬梅

枣庄矿业集团枣庄医院感染管理科 277101

中央导管相关血流感染(CLABSI)是中心静脉导管(CVC)介入性措施较常见并发症，而CVC作为救治重症监护室(ICU)临床危重症患者诊疗过程的重要血管通道，在ICU患者输液、营养支持、血流动力监测及药物治疗中应用广泛〔1-2〕。有研究发现，CLABSI一旦发生，ICU患者易出现严重脓毒症、菌血症等，导致病情恶化、住院时间延长、痛苦加重，甚至死亡〔3-4〕。为有效预防CLABSI，本研究经长期跟踪监测256例长时间使用CVC的ICU患者，回顾性分析纳入患者发病情况与影响CLABSI的危险因素，以期采取相应有效的预防控制措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取枣庄矿业集团枣庄医院ICU 2017年8月至2019年3月收治的256例使用CVC的患者病例资料进行回顾性调查。其中男141例，女115例；年龄23～82岁，平均(67.53±9.70)岁；发生CLABSI患者25例，其中男13例，女12例；年龄28～80岁，平均(70.18±10.43)岁；置管时间3～58 d，平均(14.97±4.26)d。纳入标准：①入住ICU时间≥48 h，且置管时间≥24 h，②临床资料齐全，③成功脱离生命危险并转移出ICU，④患者和家属自愿参与本次研究。排除标准：①患有严重器质性疾病、肿瘤等，②伴意识障碍、精神疾病者，③入住ICU前发生感染或期间发生除CLABSI的其他感染者〔5〕，④中途退出本次研究者。

1.2 方法

收集患者临床资料与基本信息，包括年龄、性别、合并慢性基础疾病、合并严重皮肤破溃、输血史、置管时间、留置部位、科室类型来源、固定方式、置管次数、长期抗菌药物使用史、意识状态、静脉营养、导管类型、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ评分等15项，分析CLABSI发生与以上项目的关系。

1.3 观察指标

根据美国疾病防控中心提出的CLABSI诊断标准，查看该院ICU患者出现中央导管血流感染的临床表现，如浑身发热，同时经过血培养出现≥1个阳性，导管端定量培养菌落/导管段≥103个或半定量培养菌落/导管段≥15个，且排除其他感染源后与外周血分离得到同种病原菌〔6〕。本研究纳入ICU患者意识状态、APACHE Ⅱ等均符合相关文献所提标准〔7-8〕。

1.4 统计学方法

选取SPSS 18.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示，组内资料比较采取χ2检验，影响CLABSI发生因素采取单因素分析及Logistic多因素回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU患者一般资料与发生CLABSI的单因素分析

256例ICU患者中CLABSI发生例数为25例，发生率为9.76%，年龄、合并慢性基础疾病、合并严重皮肤破溃、置管时间、留置部位、置管次数、长期抗菌药物使用史、意识状态、静脉营养、导管类型、APACHE Ⅱ评分为影响ICU患者发生CLABSI的相关因素 (P<0.05) ，见表1。

表1 ICU患者一般临床资料与发生血流感染的单因素分析

2.2 ICU患者发生CLABSI的Logistic多因素分析

年龄、严重皮肤破溃、置管时间、置管次数、置管位置以及静脉营养是ICU患者发生CLABSI的独立危险因素 (P<0.05) ，见表2。

表2 发生相关血流感染的Logistic多因素分析

3 讨论

3.1 年龄和严重皮肤破溃对发生CLABSI的影响

鲍海琴〔9〕研究显示，老年ICU患者由于机体免疫力较弱，抗感染能力差，CLABSI发生比例较高，这与本研究结果中年龄≥50岁ICU患者是发生CLABSI主要人群相符。原因是高龄ICU患者免疫功能下降，同时其常合并诸多基础疾病或重大手术史，导致伤口愈合能力降低，血流感染风险性提高〔10〕。所以针对高龄ICU患者，医护人员应详细调查病史、手术史，加强感染因素监测，严格控制ICU病房出入人员数量，增强免疫力，发现感染征兆及时干预〔11〕。本研究结果显示，严重皮肤破溃是发生CLABSI的重要影响因素，该结果与梁烨等〔12〕结论相似。临床上，中央导管留置穿刺点操作不当可能引起四周皮肤污染，该情况成为病原体进入穿刺部位并沿导管聚集与繁殖的常见途径，感染灶成为CRBSI发生的直接原因。因此，医护人员插管过程要严格执行无菌操作，出现皮肤破损时及时消毒清洁，避免溃烂引发感染〔13〕。

3.2 置管时间和置管次数对发生CLABSI的影响

本文研究结果显示，置管时间越长，ICU患者CLABSI发生率越高，分析原因：①中央导管留置时间越长，血管刺激性、血管内皮损伤性越高，防御能力越弱。蔡源益〔14〕发现留置≥7 d，导管周围会产生利于微生物寄生与繁殖的纤维膜，且抵抗抗菌药物与宿主吞噬细胞效果较强。②置管时间延长，插管四周皮肤上定植菌移植入导管内表面与尖端的发生率上升，血流感染风险增加。同时，本研究显示，置管次数是影响CLABSI发生率的主要因素，顾月芹〔15〕也认为置管次数>2次时，对ICU血管造成的损伤与长留置时间类似，同时置管次数除反映ICU患者病情插管需求，还与医护人员置管操作熟练度密切相关。据统计，多次置管下ICU护理操作熟练性与血流感染呈反比，置管顺利、次数较少时，CLABSI发生率显著较低。因此，ICU医护人员需要定期举行护理操作培训，不断提高护理举措与专业技能，尽量避免二次插管、粗暴穿刺，不合格护士应强化至考核通过，定期观察与清理患者置管周围皮肤〔16〕。

3.3 置管位置和静脉营养对发生CLABSI的影响

本研究结果还显示，合理选择置管位置是降低CLABSI发生的保护因素。刘正伟〔17〕研究得出，选择股静脉与颈内静脉部位置管患者，其CLABSI发生率显著高于锁骨下静脉部位置管患者。究其原因，尽管股静脉因管径较粗，操作简单、安全，被选为置管部位频率较高，但其靠近ICU患者阴部位置，皮肤易遭受污染，细菌入侵定植严重，且敷料无菌操作困难，诱发污染可能性高，大大增加感染风险。此外，颈内静脉置管ICU患者易受气管切开部位的分泌物污染，如痰液等污染，感染危险性上升。所以，ICU患者在锁骨下静脉完好时，应优先选择该位置行穿刺；同时，医护人员可依据患者病情选择皮肤平坦光滑、易清洁、固定位置，以降低CLABSI发生率。另外，静脉营养会增加CLABSI风险，原因：①经静脉导管补充营养会稀释患者体内血液，影响白细胞、巨噬细胞的抵抗能力，导致供血、供氧发生改变，进而降低机体免疫功能〔18〕，②静脉营养可能引起胃肠道黏膜损伤，发生皮肤瘙痒与滋生细菌，从而增加CLABSI发生率。因此，医护人员每日对静脉导管进行评估，尽量选择远离感染源的穿刺位置，紧急情况置管也需遵守无菌原则，尽早拔管。

综上所述，临床上导致ICU患者发生CLABSI的危险因素诸多，医护人员对多方面危险因素应采取相应措施加强干预，以有效预防CLABSI的发生，提高ICU患者预后与生活质量。

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