以前馈控制为基础的安全管理对白内障连台手术患者的影响

高莉莉 翟祥娟 董小杰

济南市第二人民医院手术室 100191

白内障是由老化、炎性反应、代谢异常、中毒外伤、局部营养障碍等多重因素导致晶状体囊膜损伤、屏障功能减弱或丧失、代谢紊乱、通透性增加，促使晶状体蛋白变性，其透明度改变引发视力障碍的疾病〔1-2〕。手术治疗具有创伤小、手术时间短、视力恢复快的特点，目前已广泛被白内障患者所使用〔3-4〕。多台连台模式的特殊工作性质及护理工作人员的超负荷运行易出现手术安全风险问题，需要加强有效的安全措施对其进行合理的管理与控制〔5〕。有关研究显示，前馈控制应用于ICU病区患者用药安全管理中，可显著提高患者的用药安全性，降低不良事件的发生率，提升患者的满意度〔6〕。基于此，本研究旨在探讨以前馈控制为基础的安全管理对白内障连台手术患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年1月济南市第二人民医院收治的白内障连台手术患者284例为研究对象，采用随机数字表法分为研究组和参照组，各142例。研究组男78例，女64例；年龄20～80岁，平均(58.58±7.31)岁；手术方式：白内障囊内摘除术48例，白内障囊外摘除术46例，超声乳化晶体摘除术48例。参照组男77例，女65例；年龄20～80岁，平均(58.57±7.33)岁；手术方式：白内障囊内摘除术47例，白内障囊外摘除术47例，超声乳化晶体摘除术48例。两组患者的性别、年龄、手术方式等基本资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①确诊为白内障患者，②行白内障摘除术，③无凝血功能障碍，④患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：①先天性白内障者，②合并有严重肝肾衰竭者，③存在语言沟通及理解能力障碍者，④合并心脑血管疾病者，⑤不配合研究者。

1.3 方法

参照组患者给予常规护理干预。①术前护理：遵医嘱正确指导患者及家属滴抗生素眼药水，做好血压、血糖等生命体征的监测，告知患者术中注意事项，宣教手术成功案例，嘱咐患者保持个人卫生清洁；②术中护理: 协助患者取正确体位，告知患者不能举手污染手术台，嘱咐患者术中想咳嗽提前告知医护人员，术中予以心电监护，安抚患者紧张情绪；③术后护理：患者刚做手术，行动不方便，嘱咐家属全程陪同患者，做好眼部护理，观察患者眼部感染迹象，告知患者眼部保护注意事项及异常不适情况及时就诊〔7〕。研究组在常规护理的基础上实施以前馈控制为基础的安全管理，具体措施如下。

1.3.1创建安全管理小组 由白内障专家1名(硕士以上学位且从事5年以上白内障手术工作)，白内障医师1名，护士长1名，责任护士6名组成干预小组，专家、医师、护士长、护士骨干主要负责方案构建及修订，组员负责方案措施配合工作。

1.3.2构建以前馈控制为基础的安全管理方案 ①风险预测评估，管理小组组员对既往连台手术的高危因素进行回顾分析，查阅国内外相关连台手术及护理中的高危因素并对其进行分析，结合该院白内障连台手术护理工作的高危现象进行分析，从术中感染、手术器械管理、连台手术的流程、手术安全核查、患者的身心监护5个方面分析危险发生的护理问题。利用风险水平进行预测评估，风险水平即为概率评估与严重程度的乘积，严重程度分为极严重、严重、中度、轻度，分别为4分、3分、2分、1分；概率评估分为经常、偶尔、不常、罕见，分别为4分、3分、2分、1分〔8〕；风险水平分值为1～16分，超过8分为高危因素。组员对5个方面的护理问题进行风险水平评估并赋予分值，得出该院白内障连台手术过程中护理高危因素，从低到高排序为手术器械管理缺陷风险(设备、器械未处于备用状态，手术器械及需用品准备不到位，各8分)，连台手术流程缺陷风险(连台手术没有精确对接、连台手术协调问题，每项各8分)，术中感染风险(没有严格按照层流净化规范实施人员控制未按手术规定执行，各 9 分)，术中监护缺陷风险(术中患者病情变化观察不仔细、与手术医师的护理配合不到位、对患者所处环境缺乏评估，各9分)，安全核查缺陷风险(核查内容记录不完整，核查项目不及时或遗漏、三方安全核查不到位，各12分)。②方案构建，构建组以询证医学为依据〔9〕，结合高危因素评分，前馈控制及安全管理指南与专家共识，回顾系统综述、Meta分析等相关前馈控制及安全管理文献，初步确定以前馈控制为基础的安全管理方案〔10〕。白内障专家利用德尔菲法将初步方案以函的形式发给白内障外科、康复科、管理等领域的4位权威性的医疗及护理专家并征询建议，白内障专家基于各专家意见进行修改，再次以德尔菲法修改二次方案，最终确定以前馈控制为基础的安全管理方案。

1.3.3方案具体措施 ①完善安全管理体系，依据护理安全高危因素，管理组对安全管理制度、绩效奖金制度、核查制度、器械管理标准等进行完善，同时将完善的管理体系手册下发至连台手术室护理科；②提高安全护理认知，管理组每个月初开展一次对连台手术室所有护士进行医疗事故处理条例、手术核查制度、手术器械管理标准及制度、风险预警与预防方案、连台工作流程、感染预防等相关知识进行强化学习；每个月中旬以问卷的形式进行连台手术安全护理知识考核，95分以上为合格，考核合格者在绩效奖基础上增加50元。③加强核查管理，嘱咐护士严格依照手术流程及核查标准对白内障患者进行核查，护士长随机抽查相关核查项目，主要检查核查记录本及三方核查完整性，对核查的不足进行及时修正并指导；④加强器械管理，护士长提前安排器械专职员，督促其准备好手术器械及手术用品，并进行必要消毒处理，按照器械管理标准将器械及用品摆放置合理的位置，术后对手术台及器械进行预处理，将污染的眼科精细器械用硅胶套套好摆放至专用器械运送箱进行回收，严格按照标准器械流程清洗、灭菌，并放入化学指标卡。⑤加强医护患配合管理，向白内障连台手术组织相关医生及护士发放连台手术标准化流程，医护间明确各自职责，护士主动咨询医师手术注意事项及要求。护士巡回期间访视连台手术患者，告知患者手术时间、手术过程、手术注意事项等，告知该院白内障手术成功案例，安抚患者的紧张情绪，与患者建立友好关系。手术当天提前告知病区为患者做好术前准备工作，前一台手术结束前30 min，告知专职接送人员接下一台手术器械、核查、患者监护等相关准备工作，再次告知患者术中配合相关注意事项。合理分配好连台手术护理人员的工作任务，手术超过3台后，对医师及护理人员进行调整。嘱咐术后护士严格按照眼部护理标准进行伤口感染预防，对患者术后注意事项及护理指导。管理组严格监督护士与患者及医生间的交流方式及工作配合质量，必要时给予纠正，并对护士安全护理工作进行综合评价。

1.4 研究指标

①采用该院发放的护理安全隐患记录量表，该量表包括手术感染风险、监护缺陷、手术核查缺陷、手术器械缺陷、手术预备缺陷5个指标，比较两组患者的安全隐患风险率情况。②采用该院的护理安全质量评分表及危险事件统计表，依据危险事件统计表计算两组患者的危险事件发生率，危险事件发生率越低代表安全管理越好。依据该院安全质量评分标准进行综合评分，满分为100分，分数越高代表护理安全质量越高。③采用该院患者对护理的满意度情况调查量表，该量表包括不满意、基本满意、非常满意3个指标，满意率=(非常满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组护理安全隐患比较

实施以前馈控制为基础的安全管理后，研究组患者护理安全隐患存在率显著低于参照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组护理安全隐患比较〔n(%)〕

2.2 两组患者危险事件及护理安全质量比较

实施以前馈控制为基础的安全管理后，研究组患者的危险事件发生率显著低于参照组，研究组患者的护理安全质量评分显著高于参照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的不良事件及护理安全质量比较〔n(%)〕，(分，

2.3 两组患者护理满意度情况比较

实施以前馈控制为基础的安全管理后，研究组患者护理满意度显著优于参照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者满意度情况比较〔n(%)〕

3 讨论

白内障属致盲眼科疾病，通常出现近视度升高、眩光感、单眼复视等实力功能障碍，严重影响患者的生活水平〔11〕。目前临床上白内障患者最佳的治疗方法为手术治疗，可成功让患者的视力恢复正常，改善患者生活质量〔12〕。随着“视觉2020，享受看的见权力”行动的开启，白内障手术的数量日新月异，多台连台手术模式已普遍展开〔13〕。连台手术具有持续多次手术、快速运转、超负荷工作等特点增加了手术安全的潜在风险〔14〕。提升连台手术效率与安全度已成为该院护理研究的重要课题〔15〕。以前馈控制为基础的安全管理是以利用前馈控制方法预测未来或当前运行过程中可能产生的危险，提前采取相应的规划与对策进行安全控制管理，达到全面提高患者生命安全的目标〔16〕。有关研究显示，前馈控制应用于神经外科术后脑室外引流的安全管理中，可显著减少不良事件的发生情况，提升患者的护理安全性，优化护理质量〔17〕。

本研究显示，实施以前馈控制为基础的安全管理后，研究组患者的护理安全隐患危险事件发生率显著低于参照组，研究组患者的护理安全质量显著高于参照组；研究组患者对护理的满意度情况显著优于参照组。究其原因：以前馈控制为基础的安全管理中，通过配备专家、医师、护士长及护士骨干全方位的管理人才建立安全管理小组，管理小组通过查阅相关文献，对风险因素预测评估，分析出白内障连台手术护理工作的危险因素，利用风险水平量化评估对危险因素进行预测评分，依据评分标准确定护理高危因素；管理组员以循证医学为依据，结合安全护理高危因素、安全管理专家共识，初步确定以前馈控制为基础的安全管理方案，利用德尔菲法进行两次安全管理方案修订，最终确定安全管理方案具体措施。完善安全管理体系，依据参照组的安全管理体系存在高危因素，需要对当前管理体系进行修订，针对高危因素对核查制度、安全管理制度、器械管理制度等相应制度进行完善；通过对护士进行安全管理相关制度、法律知识及手术流程等相关知识进行培训，加强知识考核并与绩效奖金挂钩，提升护士对安全管理知识全面掌握的积极性，提高护士的综合安全护理水平，增强其安全护理意识与责任心；加强核查管理可有效避免护士对患者核查项目的遗漏，促使护士记录表的书写规范，减少术中的安全隐患；加强专职器械管理员、管理制度及标准，严格控制护士的器械准备、器械清洗等器械护理流程质量，保证手术器械及物品准备齐全、无菌状态，减少术中的感染风险；通过医护间沟通、护患间沟通等措施，避免手术过程中错接患者、医护手术配合紊乱、医患手术配合紊乱等不良现象发生，从而显著降低连台手术过程中的护理安全隐患，提高患者对护理的满意度。

综上所述，以前馈控制为基础的安全管理应用于白内障连台手术患者护理，可显著改善其护理安全隐患，减少危险事件发生情况，优化护理质量，提高患者对护理的满意度。

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