掌腱膜挛缩症的临床回顾性研究

孙汝鑫，朱春雷，赵世伟

（北华大学附属医院手外科，吉林 吉林 132000）

掌腱膜挛缩症是掌腱膜出现增殖后呈结节样或条索样改变，导致掌指关节及指间关节发生屈曲挛缩的疾病[1]。好发于老年男性。病变多侵犯手尺侧，并常累及环、小指，其次为中指，而示指、拇指发病较为少见[2]。该病病程进展缓慢、病史较长。目前手术是治疗掌腱膜挛缩症的最佳方法[3]。手术方式包括掌腱膜切断术、掌腱膜部分切除术、掌腱膜全部切除术、掌腱膜切除后行皮肤移植术。Milfold等[4]研究显示，掌腱膜切断术术后复发率为72%，掌腱膜部分切除术术后复发率为45%，广泛切除掌腱膜也难以避免较高的术后复发率。本研究旨在探讨本院2010年1月至2019年12月收治的77例掌腱膜挛缩症患者行掌腱膜部分切除术后疗效及术后复发率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2010年1月至2019年12月本院收治的行掌腱膜部分切除术患者77例（97侧）。患者男68例，女9例；年龄44～80岁，平均年龄（59.22±8.41）岁；年龄分布：＜50岁11例，50～59岁28例，60～69岁29例，70～79岁8例，≥80岁1例；有1例家族史阳性（哥哥有发病史），4例确诊为2型糖尿病；受累手指共150指，其中小指65指，环指57指，中指23指，示指3指，拇指1指；临床分型[5]：Ⅰ型4侧，Ⅱ型13侧，Ⅲ型56侧，Ⅳ型24侧。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：明确诊断为掌腱膜挛缩症；部分切除掌腱膜治疗掌腱膜挛缩症。排除标准：误诊为腱鞘巨细胞瘤、腱鞘囊肿、皮下结节、腱鞘炎等疾病；其他方法治疗掌腱膜挛缩症。

1.3 方法患者均采用掌腱膜部分切除术治疗，患肢取外伸、外展位，采用臂丛或全身麻醉，在止血带下手术。根据掌腱膜挛缩累及范围、程度做单个或多个“Z”形切口，切口大小完整显露病变掌腱膜为宜，切开皮肤后小心将皮瓣向两侧锐性分离，然后从相对正常的部位开始显露和分离神经血管束，并加以保护，彻底切除发生挛缩的纵向、横向纤维结缔组织及与掌骨相连的垂直挛缩间隔，再向手指延伸切除中央束和两侧的螺旋束、侧方指腱膜等，松解挛缩关节，直至受累手指能达到被动伸直位置。松止血带，仔细止血，观察皮瓣血运良好后，缝合切口，有皮肤缺损者则取肘内侧全厚皮片游离植皮。切口内常规放置引流条，在适当压力下包扎伤口，见图1。

图1 掌腱膜部分切除术注：A、B，术前；C，术中；D，切除的部分病变掌腱膜

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料用百分率（%）表示。

2 结果

77例掌腱膜挛缩患者，97侧均行掌腱膜部分切除术，随访时间2个月～10年，术后出现感觉异常5侧，皮下血肿2侧，皮肤感染2侧，并发症发生率为9.3%（9/97）。复发5侧，复发率为5.2%（5/97）。依据掌腱膜挛缩术后功能恢复Adam评定法：优：手指屈伸活动完全恢复正常；良：手指屈伸挛缩改善≥75%；中：手指屈伸挛缩改善＜75%，差：手指功能无改善。优良率为81.4%（79/97）。复发者均为男性，且有1例伴有糖尿病，术后病理均符合掌纤维瘤病。

3 讨论

掌腱膜全部切除复发率低于掌腱膜部分切除，但存在手术难度较大，副损伤较大，术后皮肤坏死、指神经损伤及皮下血肿等并发症发生率较高等情况。手术瘢痕较大，瘢痕挛缩与掌腱膜挛缩的共同点是以成纤维细胞的增殖、功能异常、胶原过度沉积最终引发组织的强力收缩，造成挛缩性畸形的破坏性损害为特征，最终影响手部功能和外观[6]，术后难以区分瘢痕挛缩还是掌腱膜挛缩切除后复发，适用范围小。本院对近10年内收治患者应用掌腱膜部分切除术治疗，术中在保障皮肤血运良好的条件下将累及各手指病变掌腱膜完整切除，术中行1～2组“Z”字成型术十分必要，可减少皮瓣血运障碍，降低皮肤坏死率[7-9]，术后10年随访复发率为5.2%，术后优良率为81.4%，术后并发症发生率为9.3%，表明掌腱膜部分切除术治疗掌腱膜挛缩术式可靠[10-11]。

患者对该病未引起足够重视，来院诊治多为Ⅲ～Ⅳ型（占本组病例82.5%），因晚期病史较长，病变累及关节，神经血管束挛缩，少数患者术后恢复效果有不佳，而非短期内复发。复发的5侧中Ⅲ型3侧，Ⅳ型2侧，手术时机的选择至关重要，主张早期手术，尽早解除挛缩畸形[12]。另外，术后不当功能练习或生活习惯导致本病复发率增加，有研究表明，掌腱膜挛缩症患者的结节病变有更强的收缩力，且当收缩力显示到高峰时如再加以外力还可引发更强的收缩力[6]。

4例伴有2型糖尿病（糖尿病病史最长达30年），术后手部外形及功能相对恢复差，且有1例复发，有研究[13]表明，掌腱膜挛缩与糖尿病密切相关，糖尿病使组织向纤维化发展，非酶糖基化产物最终引起Ⅲ型胶原合成，导致胶原纤维不正常交联，表现为手部皮肤增厚、变硬、关节受限及挛缩形成[14]，应严格控制血糖以降低复发率，提高生活质量。本研究中确诊为糖尿病的掌腱膜挛缩症患者4例，占发病率的5.2%，复发1例，占复发率的20%，因病例数较少提示糖尿病患者发生掌腱膜挛缩有相关性，是否有明确联系有待进一步研究。

本研究与其他研究[6]采用掌腱膜部分切除术治疗掌腱膜挛缩复发率比较存在差异，分析原因为，本院统计10年复发率，时间较短，病例数、手术切除病变掌腱膜范围存在差异，加之患者局限于吉林地区，有地域限制，部分电话随访患者难以区分掌腱膜挛缩复发与有无手掌部皮肤瘢痕挛缩，结果存在一定误差。本研究中随访术后复发患者均发生在术后1年内，表明掌腱膜部分切除术治疗掌腱膜挛缩术式可靠、手术简单、术后并发症少、复发率较低、功能恢复优良率较高，值得临床推广应用。