单侧经皮椎体成形术结合小关节囊封闭术治疗高龄骨质疏松性胸腰椎骨折的疗效观察

张羽浩，郑飞

（1.新疆阿克苏地区第一人民医院骨一科，新疆 阿克苏 843000；2.新疆生产建设兵团第一师医院创伤骨科，新疆 阿克苏 843000）

随着现代社会老龄化趋势加快及人们生活方式的改变，骨质疏松发病率不断上升，骨质疏松性骨折患者数量也明显增加[1]。目前手术是骨质疏松性椎体压缩骨折患者的临床首选治疗方式，其中单侧经皮椎体成形术（PVP）对该类患者具有良好止痛效果，但对高龄患者而言，术后骨折部位疼痛情况虽明显好转，但腰骶部疼痛、下肢疼痛程度仍较重，小关节源性疼痛为最主要的致痛原因[2]。本研究探讨单侧PVP结合小关节囊封闭术应用于高龄骨质疏松性胸腰椎骨折患者中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2018年1月本院收治的高龄骨质疏松性胸腰椎骨折患者68例作为研究对象，随机分为研究组与对照组，每组34例。研究组男19例，女15例；年龄71～92岁，平均年龄（78.32±4.59）岁；病程1周～5个月，平均病程（2.37±0.12）个月。对照组男20例，女14例；年龄72～93岁，平均年龄（78.65±4.82）岁；病程1周～4个月，平均病程（2.60±0.17）个月。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。患者知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：年龄＞70岁；无其他重要脏器功能受损；均经临床检查确诊为骨质疏松性胸腰椎骨折。排除标准：具有精神意识障碍者；中途退出/转院者；严重肝、肾功能异常者。

1.2 方法两组入院后需快速完成术前检查。通过胸腰段X片初步诊断胸腰段是否发生压缩性骨折。若患者症状及X片表现符合，进一步完善胸腰段脊柱MR（压脂像）鉴别压缩性骨折是否属于新鲜骨折。若确定手术治疗，则应完善胸腰段椎体及椎间隙CT平扫，应了解椎体前后缘是否有骨质缺损，以免术中骨水泥渗入椎管内造成神经损伤。

对照组行单侧经皮椎体成形术。采用单侧经椎弓根入路进行穿刺并注入骨水泥，若穿刺失败则经对侧进行穿刺。术中严密监测患者各项生命体征变化，给予低流量吸氧。根据具体情况对穿刺针位置、角度、深度进行适当调整，确保正位透视情况下穿刺针尖可达到或接近椎体中线处；同时，侧位透视时确保穿刺针尖达到椎体前1/3处。由于该类患者骨质疏松程度较重，普遍合并不同程度后凸测弯畸形，一定程度上增加透视难度。因此，术前应仔细观察影像学资料，术中操作应根据具体解剖标志进行个体化定位，取得患者的理解与配合，注意观察患者生命体征、双下肢感觉及运动情况。研究组在对照组基础上行小关节囊封闭术治疗：首先询问患者受伤前慢性腰骶痛具体范围，初步明确责任关节，通过检查大致了解压痛点。另外，根据术中正位透视情况进针，若压痛点位于患者小关节处可直接进针，给予适量利多卡因、皮质激素注入，若二者不一致可行脊神经后内侧支封闭术，选择乳突-副突韧带处作为进针点，对本节段及以上2个节段进行连续封闭。

1.3 观察指标比较两组手术相关指标，包括手术时间、骨水泥注入量、椎体压缩改善程度、Cobb角矫正度数等；采用视觉模拟评分表（VAS）评价两组术后24 h及3、6个月疼痛程度并比较两组ODI指数[3]。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组手术时间、骨水泥注入量比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组椎体压缩改善程度、Cobb角矫正度数比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups(±s)

表1 两组手术相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups(±s)

组别研究组对照组t值P值例数34 34手术时间（min）62.40±7.39 45.62±5.50 10.621 0.000骨水泥注入量（mL）3.80±1.09 5.23±1.22 5.097 0.000椎体压缩改善程度（%）15.57±1.46 15.24±1.67 0.867 0.389 Cobb角矫正度数（°）-3.42±0.36-3.29±0.31 1.596 0.115

2.2 两组术后VAS评分比较术后24 h及3、6个月，研究组VAS评分明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后VAS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(±s,scores)

表2 两组术后VAS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(±s,scores)

组别研究组（n=34）对照组（n=34）t值P值24 h 2.51±1.03 3.68±1.24 4.232 0.000 3个月1.79±1.40 2.70±1.62 2.478 0.016 6个月1.06±0.21 2.05±1.49 3.836 0.000

2.3 两组术后ODI指数比较术后24 h及3、6个月，研究组ODI指数均明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后ODI指数比较（±s）Table 3 Comparison of ODI indexes between the two groups after operation(±s)

表3 两组术后ODI指数比较（±s）Table 3 Comparison of ODI indexes between the two groups after operation(±s)

组别研究组（n=34）对照组（n=34）t值P值24 h 34.62±7.03 40.59±6.85 3.547 0.001 3个月32.17±7.12 41.69±8.34 5.062 0.000 6个月30.75±6.83 37.52±5.90 4.374 0.000

3 讨论

目前，骨质疏松性胸腰椎骨折患者选择单侧还是双侧行PVP尚存争议，有研究[4]显示，通过单侧穿刺行PVP即可达到良好的治疗效果。单侧PVP具有诸多优势，主要包括创伤小、并发症少、术后康复快等。但少部分严重骨质疏松性骨质患者，椎体压缩程度较为明显，很难通过单侧入路骨水泥成形术解决椎体压缩的问题，此类患者通常因术后骨折部位未得到有效的填充及稳定，出现持续疼痛不适，术后疗效不佳。此外，应将准确透视技术应用于伴有严重退变、侧弯后凸畸形的高龄患者中，最大限度减少术后相关严重并发症的发生，以保障临床疗效。

高龄患者PVP术后骨折部位疼痛情况明显好转，但腰骶部慢性疼痛甚至牵涉至下肢的疼痛仍加重，对患者早期功能锻炼造成直接影响，给患者带来沉重心理负担，不利于疾病康复[5]。对伤前存在长期慢性腰腿痛患者，临床及影像学检查排除椎间盘突出、椎管狭窄等神经根压迫，可考虑为小关节源性疼痛可能性。因此，术前需确认患者诊断，详细查体并询问病史，再次确认患者是否因胸腰段出现新的疼痛或属于原有疼痛症状突然加重，是否有因椎间盘突出压迫神经根而出现双下肢放射痛症状。若患者骨折前，既有腰骶部疼痛，也伴有双下肢放射痛，则需充分考虑手术方案，且需向患详细交代病情，整体考虑患者年龄、身体情况、生活质量、手术耐受程度、手术预期及术后预期寿命等综合因素，制定最安全、最有效的手术方式。

引起腰椎小关节疼痛的病因多样，主要包括滑膜撞击、纤维脂肪垫进出关节、关节软骨软化、关节囊机械性损伤及进行PVP术导致关节突周围脊背神经损伤等。小关节源性疼痛临床主要表现为腰部、臀部及髋部疼痛，但波及范围仅限于膝关节以上[6]。盘源性疼痛源自于椎间盘自身，疼痛范围弥散、部位深在、性质多以酸痛及胀痛为主，与椎间盘内神经末梢受到高压或化学性刺激激惹有关。术后小关节源性疼痛为术中穿刺刺激到神经背侧支导致，操作过程中因椎弓根偏细、穿刺针偏内及多次穿刺引起破裂，医师如已具备良好穿刺技术，可避免二次穿刺的发生。本研究结果显示，两组手术时间、骨水泥注入量比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组椎体压缩改善程度、Cobb角矫正度数比较差异无统计学意义。术后24 h及3、6个月，研究组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后24 h及3、6个月，研究组ODI指数均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明单侧PVP结合小关节囊封闭术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折患者效果显著，尤其适用于高龄患者，改善椎体压缩程度，进一步缓解患者术后疼痛不适，促进机体功能康复。通过对高龄患者行单侧PVP结合小关节囊封闭术，可帮助患者术后更快下床活动，早期进行腰背肌功能锻炼，能有效减少术后出现小关节突疼痛，但手术时间相对较长[7-8]。

综上所述，单侧经椎弓根入路PVP手术结合小关节囊封闭术应用于高龄骨质疏松性胸腰椎骨折患者疗效显著，对减轻术后疼痛，改善椎体压缩程度、保障手术效果等方面均具有积极意义。