nIPPV序贯通气在新生儿呼吸窘迫综合征早产儿撤机方案中的应用研究

张志刚，张家杰，赖宝添，罗荣杰

（中山大学附属东华医院新生儿科，广东 东莞 523110）

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生儿科常见的危重症之一，随着早期nCPAP呼吸支持及肺表面活性物质应用的推广，机械通气的情况已明显减少，但仍有严重NRDS患儿需有创通气过渡。由于长时间机械通气可导致各种严重并发症发生，临床上提倡尽量缩短有创通气时间［1］。本院临床观察发现，部分患儿在未达到常规撤机标准时即可成功撤机，可进一步缩短机械通气时间。分析可能与本院采用nIPPV序贯通气有关，撤机标准或有优化空间。基于此，本研究选取2017年1月至2019年12月于本院NICU接受常频通气的NRDS患儿118例作为研究对象，旨在探究nIPPV序贯通气在新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）早产儿撤机方案中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年1月至2019年12月于本院NICU接受常频通气的NRDS患儿118例作为研究对象，随机分为观察组（n=65）和对照组（n=53）。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1～2。本研究经本院伦理委员会审核批准。患儿家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 两组RDS分级比较Table 2 Comparison of RDS classification between the two groups

纳入标准：均符合第5版《实用新生儿学》NRDS的诊断标准；符合应用机械通气指征。排除标准：严重脑损伤；肺动脉高压；宫内感染；严重的心、肝、肾功能不全；遗传代谢性疾病和免疫系统疾病；先天性膈疝、气管食管瘘、后鼻道闭锁、腭裂等先天畸形；机械通气前气漏、肺不张。

1.2 方法两组入院后均予机械通气，肺表面活性物质气管内注入，防治感染、改善循环，维持内环境稳定等治疗。

1.2.1 呼吸机初调参数两组均采用经口气管插管，机械通气。参照《新生儿机械通气常规》[2]设置呼吸机参数初调值：吸气峰压（PIP）15～25 cmH2O；呼气末正压（PEEP）3～5 cmH2O；吸氧浓度（FiO2）40%～60%；呼吸频率（RR）20～40次/min；吸气时间（Ti）0.5 s。根据脉搏血氧饱和度监测、血气分析、胸片调整呼吸机参数，pH值7.35～7.45，氧分压（PaO2）50～80 mmHg。

1.2.2 撤机指征两组均通过SIMV模式撤机，对照组按照《新生儿机械通气常规》撤机标准，当呼吸机参数PIP≤10～15 cmH20，PEEP 2～4 cmH20，RR≤10次/min，FiO2≤40%，动脉血气结果正常时撤机。观察组适当放宽撤机标准，呼吸机参数PIP≤18～20 cmH20，PEEP 4～6 cmH20，RR≤20～30次/min，FiO2≤40%，动脉血气结果正常时提前撤机。

1.2.3 撤机后呼吸支持方式两组拔管后均使用nIPPV序贯通气过渡，视呼吸及血氧饱和度情况调整参数，逐渐过渡到nCPAP通气和间断低流量给氧至停氧成功。nIPPV初始参数设定[3]：PIP 20～25 cmH20，PEEP 6 cmH20，Fi0221%～40%，RR 40次/min。根据患儿呼吸情况和血气分析结果调整参数，维持呼吸平稳，PaO260～80 mmHg，PaCO240～50 mmHg，经皮血氧饱和度（SpO2）90%～95%。

1.2.4 nIPPV辅助呼吸失败指标[4]①频繁呼吸暂停，即可自行恢复的呼吸暂停≥3次/h，或24 h内出现1次需气囊-面罩正压通气的呼吸暂停，咖啡因或氨茶碱治疗无缓解；②低氧血症，即FiO2＞40%，PaO2＜50 mmHg；③急性进展的高碳酸血症，即pH＜7.25，PaCO2＞60 mmHg；④nIPPV过程中呼吸困难进行性加重、上气道损伤或阻塞、气胸。

当出现上述任一情况时，nIPPV治疗失败，需重新气管插管机械通气。

1.2.5 撤除nIPPV标准[5]当nIPPV参数FiO2＜30%，PIP＜14 cmH2O，PEEP＜4 cmH2O，RR＜15次/min时，临床症状和血气结果在可接受范围内，维持病情平稳至少12 h。

1.3 观察指标比较两组有创、无创通气时间，撤机成功率，呼吸机相关性肺炎、气漏发生率，撤机后呼吸暂停发生率和支气管肺发育不良（BPD）发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计量资料以[n（%）]表示，以χ2检验或Fisher精确概率法检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组有创通气时间为（37.45±18.04）h，明显短于对照组的（70.36±20.03）h，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组撤机成功率及无创通气时间比较差异无统计学意义。两组呼吸机相关性肺炎和通气后气漏发生率比较差异无统计学意义；撤机后，两组呼吸暂停发生率和BPD发生率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组呼吸支持效果及通气并发症发生率比较Table 3 Comparison of the effect of respiratory support and the incidence of ventilation complications between the two groups

3 讨论

新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿常见危重症，由于肺表面活性物质缺乏导致肺泡萎陷，引起进行性呼吸困难，发病率高，如处理不当易导致不良预后，病死率高。治疗首选方案为分娩后立即在产房开始NCPAP通气，气管内注入早期肺表面活性物质[6]。但部分严重NRDS早产儿经上述处理后病情继续进展或因频发呼吸暂停，需气管插管、机械通气。早产儿长时间有创通气易并发肺部压力伤和容量伤，气漏和BPD风险增高，并可能发生呼吸机相关性肺炎（VAP），影响远期预后[7]。因此，需在维持良好血气的前提下，尽量下调呼吸机参数并尽早撤机。《新生儿机械通气常规》要求患儿达到较低呼吸机参数条件才能撤机，如希望在此基础上更早撤机，需上调撤机参数水平。一方面应考虑如何优化调整撤机参数；另一方面是撤机后选择何种呼吸支持方式，保障撤机成功。

目前国内很多NICU习惯在撤机后采用NCPAP或低流量吸氧过渡。与有创通气比较，NCPAP所能维持的气道压力较低，低流量吸氧不提供气道正压。为避免拔管后气道压力骤降导致肺泡萎陷，再度引发呼吸困难，导致撤机失败，撤机前患儿需适应较低的气道压力。另外，极早产儿、超早产儿呼吸中枢发育不成熟，撤机后易出现呼吸暂停，撤机前需适应低通气频率，以激发自主呼吸运动。基于上述原因，《新生儿机械通气常规》要求撤机前达到较低的呼吸机参数水平较为合理，但提早拔管后应考虑如何维持理想的气道压力和通气频率。

nIPPV是在nCPAP的基础上给予间歇正压的一种无创呼吸支持模式，通过产生与自主呼吸同步且较高的气道压力激发呼吸运动，正压产生的气体可有效进入下气道，产生较高的平均气道压，促进肺泡充盈。相对于nCPAP或低流量吸氧而言，nIPPV可为患者提供更高的气道正压，近年来越来越多的NICU用于撤机后的呼吸支持[8-10]，可提高撤机成功率。但目前普遍采用的做法只是常规标准撤机，nIPPV作为过渡，至于在序贯nIPPV通气的情况下是否可更早拔管，国内尚无相关研究报道。

本研究结果显示，观察组有创通气时间为（37.45±18.04）h，明显短于对照组的（70.36±20.03）h，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组撤机成功率及无创通气时间比较差异无统计学意义。两组呼吸机相关性肺炎和通气后气漏发生率比较差异无统计学意义；撤机后，两组呼吸暂停发生率和BPD发生率比较差异无统计学意义。表明机械通气的NRDS早产儿，当呼吸机压力和呼吸频率已降至nIPPV能维持的水平，但未达常规撤机标准时可提前拔管并序贯nIPPV通气，可明显缩短患儿有创通气时间，撤机成功率高，不延长无创通气时间，不增加呼吸暂停、BPD等并发症。至于撤机参数是否可进一步优化，仍需临床深入研究、总结经验。另外由于本研究病例数有限，暂未发现优化方案在减少呼吸机相关性肺炎、气漏等并发症有明显优势，还需在日后的临床工作中进一步观察总结。

综上所述，新生儿呼吸窘迫综合征患儿可适当提前撤机并予nIPPV序贯通气过渡，不增加医疗风险，值得临床推广应用。