双极股骨头置换术联合氨甲环酸在老年股骨颈骨折中的应用

苏启旭 谢齐林 罗毓钦 巴黎 丁定翔 张志强 (安顺市人民医院骨科，贵州 安顺 561000)

股骨颈骨折患者中，老年群体因合并基础疾病，且多伴不同程度骨质疏松，故较其他人群更易发生不稳定性骨折，治疗难度相对较大〔1〕。若采用保守治疗所需时间可能较长，且易因治疗效果不理想而延误治疗时机。而手术治疗所需时间较短，加之股骨颈骨折端血运丰富，若及时给予患者手术治疗通常能取得较好的治疗效果〔2〕。人工股骨头置换术后即可获得稳定和重建髋关节功能的效果，且该技术日趋成熟，发展后患者术后恢复加快，疼痛感减轻〔3〕。但手术中患者失血可能较多，因此可能需要输血，而输血会引起感染、过敏等问题〔4〕。因此，探寻可以减小输血量的方式对需进行手术治疗的股骨颈骨折患者较为重要。研究表明，抗纤溶药物氨甲环酸可以通过调节纤维蛋白的降解来降低术中出血量〔5〕。但目前关于老年股骨颈骨折手术中应用氨甲环酸对术后疼痛、功能恢复等方面的研究较少。本研究拟分析双极股骨头置换术中使用氨甲环酸对老年股骨颈骨折术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机数字法将2015年10月至2019年10月安顺市人民医院80例老年股骨颈骨折患者分为观察组与对照组各40例。本研究经医学伦理委员会审核通过，患者与家属知情且签署同意书。观察组男24例，女16例；年龄76～82岁，平均(79.46±2.52)岁；体重指数18.34～24.79 kg/m2，平均(22.45±0.98)kg/m2；Garden分型：Ⅲ型29例，Ⅳ型11例；位置：左侧19例，右侧21例。对照组男25例，女15例；年龄76～83例，平均(79.42±2.37)岁；体重指数18.42～24.47 kg/m2，平均(22.56±0.89)kg/m2；Garden分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型12例；位置：左侧17例，右侧23例。两组一般资料差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准 纳入标准：①符合《老年髋部骨折》〔6〕中股骨颈骨折诊断标准；②经X线或CT检查确诊；③存在髋部疼痛、肿胀、功能障碍；④骨折前无髋关节功能障碍或疾病。排除标准：①属于代谢性骨病等病理性骨折；②合并骨性关节炎，非新鲜性骨折；③合并其他骨折或影响肢体功能的疾病；④合并肿瘤或既往有肿瘤病史；⑤合并心肺功能障碍；⑥使用抗凝药物。

1.3方法 观察组于术前30 min将1.0 g氨甲环酸(华润双鹤药业，生产批号：20141205、201161214、20181023)加入100 ml 10%葡萄糖静脉滴注。两组均行人工双极股骨头置换术，硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取侧卧位，常规铺敷消毒，贴手术贴膜，取患髋后外侧切口长约12 cm(切口以大转子为中心，近端弧形向后，远端沿股骨干纵轴)。切开皮肤皮下组织，电凝止血，沿切口方向切开浅深筋膜，切开阔筋膜。于切口近端钝性分离臀大肌纤维，向下经臀大肌前缘分离至臀大肌在股骨附着处上部。将臀中肌向前侧和近侧牵开，最大程度外旋患肢，分离显露梨状肌，上、下孖肌和闭孔内肌，用7号丝线于止点处缝合标记，靠近止点切断上述肌肉。“T”形切开关节囊。内收、屈曲、内旋患肢，把持髋关节内旋，充分显露股骨颈，见颈部骨折，用罢锯于小转子上约1 cm截骨，将股骨颈残端取出。用取头器将残余股骨头取出，测量股骨头大小，清除残余软组织，把持髋关节内旋。于股骨颈截骨处用扩髓器扩髓，分别用髓腔锉逐一处理股骨近、中段，安装关节柄(生物型)，根据股骨头大小安装人工双极股骨头。查无活动出血，清点纱布器械无误后，反复使用碘伏及生理盐水冲洗切口，于切口内置一条引流管，于关节周围注入生理盐水50 ml加罗哌卡因75 mg加地塞米松5 mg，逐层缝合关节囊，梨状肌，上、下孖肌，深筋膜，皮下组织及皮肤，敷料包扎。观察组于引流管内注入生理盐水50 ml加氨甲环酸1 g，术毕。

1.4评价指标 ①手术相关指标：比较术中出血量、手术时间、术后引流管引流量、术后体温。②疼痛程度：术前，术后1、7 d采用视觉模拟评分法(VAS)〔7〕评估患者疼痛程度，总分0～10分，分数越高表示疼痛程度越重。③血常规指标：术前、术后1 d采集2 ml空腹静脉血，全自动血气分析仪(罗氏公司，cobasb221型)测定血红蛋白(Hb)，全自动五分类血液分析仪(希森美康，XE-2100L型)测定白细胞(WBC)计数。④术后康复情况：术前、术后1、2个月采用髋关节功能评分量表(Harris)〔8〕评估髋关节功能，包括功能状态、活动度等方面，部分0～100分，69分以下为差，70～79分为中，80～89分为良，90～100分为优，分数越高表示关节功能越强。

1.5统计学方法 使用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、一般线性重度测量方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术相关指标比较 观察组手术时间短于对照组，术中失血量、术后引流管引流量少于对照组，术后体温高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组手术前后VAS评分比较 术前，两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、7 d，两组VAS评分均显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.001，P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后VAS评分比较分，n=40)

2.3两组手术前后血常规指标比较 术前，两组Hb、WBC差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d两组Hb较术前显著降低，且观察组高于对照组，WBC较术前显著升高，且观察组显著低于对照组(P<0.05，P<0.001)。见表3。

表3 两组手术前后血常规指标比较

2.4两组手术前后Harris评分比较 术前，两组Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3个月，两组Harris评分均较术前显著升高，且观察组显著高于对照组(P<0.001，P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后Harris评分比较分，n=40)

3 讨 论

手术治疗在老年股骨颈骨折中应用广泛，部分老年患者因不耐受全髋关节置换术，而限制手术应用，但人工股骨头置换适用于多数老年股骨颈骨折患者〔9〕。研究发现，为高龄股骨颈骨折患者应用双极人工股骨头置换术亦可取得较理想的效果，且患者多预后佳，少有需要翻修者〔10〕。但双极人工股骨头置换术仍避免不了手术中血容量丢失，且对于老年患者而言，血容量的丢失对各项功能所造成的影响相对更大〔11〕。

氨甲环酸属于赖氨酸合成衍生物，也是一种抗纤溶药物，可以减小术中失血量，降低输血率〔12〕。本研究结果说明，双极股骨头置换术中使用氨甲环酸利于手术时间缩短，术中失血量和术后引流管引流量减少及温度的稳定。究其原因为氨甲环酸通过竞争性结合纤溶酶的赖氨酸位点，对纤维蛋白的降解产生抑制作用，从而减小术中失血量，缩短手术时间，同时术中出血量的减少有利于术后恢复，减小术后引流管引流量〔13〕。本研究结果说明氨甲环酸有利于降低患者的疼痛程度。分析原因可能为氨甲环酸对单核细胞的活化及炎症因子水平的升高、补体C3的激活具有抑制作用〔14〕。氨甲环酸也可阻断分界纤维蛋白降解产物，因此可减轻术后膝关节肿胀，缓解炎症反应，因此可减小术后疼痛程度〔15〕。本研究结果还说明，氨甲环酸可以调节患者Hb水平、WBC计数。究其原因为氨甲环酸具有改善血细胞比容、D-二聚体等作用，可减少输血，阻断纤维蛋白溶解和血小板的活化，保护血小板和血小板相关受体的功能，因此对Hb流失的减小具有积极作用；同时，氨甲环酸可减轻炎症反应，从而降低WBC计数，缩小感染发生风险〔16〕。此外，本研究发现术后1、3个月，两组Harris评分均较术前升高，且观察组术后各时点均高于对照组。分析原因可能为术中出血量、关节腔积血及疼痛程度可能对术后髋关节功能恢复具有一定影响，减少以上指标水平不仅可以促进功能恢复，而且有利于术后关节粘连、感染等并发症的发生风险，从另一方面促进髋关节功能恢复〔17〕。氨甲环酸不仅可以同时降低术中显性出血和组织间隙及关节腔的隐形失血，而且可以减小疼痛程度，因此有利于术后髋关节功能恢复〔18〕。

综上，人工双极股骨头置换术联合氨甲环酸利于手术时间缩短、术中失血量和术后引流管引流量减少及温度的稳定，且可减轻患者疼痛，改善Hb的降低及WBC的升高，患者髋关节功能康复更理想。