巴林特小组疗法改善脑卒中患者负性情绪的效果▲

霍彩玲 赵科洪 刘祚燕 屈 云

(1 四川大学华西医院康复医学中心,成都市 610041，电子邮箱：13438936852@163.com；2 四川省康复医学重点实验室,成都市 610041；3 华西护理学院,成都市 610041)

脑卒中患者由于神经损伤而出现不同程度的功能障碍，往往承受着巨大的心理压力，极易产生悲观、失望等负性情绪[1-2]。脑卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中最常见的一种并发症，表现为情绪低下、焦虑暴躁、兴趣减退、入睡困难、早醒、噩梦、睡眠过度和晨醒心境恶劣等，严重者出现自残、自杀心理[3-5]。脑卒中后焦虑(post-stroke anxiety,PSA)常表现为过度紧张、担心害怕、坐立不安等，可能会伴有一定程度的躯体症状。负性情绪与PSD和PSA的发生有一定的关系[6-7]。PSD和PSA会导致脑卒中患者死亡率升高[8]，生存质量和生活满意度下降[9]，康复治疗效果降低[10]，不仅给患者带来精神和躯体上的痛苦，也给其家庭和社会造成严重的负担。因此，对负性情绪进行早期鉴别、干预具有十分重要的临床意义。研究显示，脑卒中患者负性情绪的产生往往与康复治疗过程或日常生活中负性事件的发生有关[11]，巴林特小组可通过案例呈现和讨论的方式来帮助患者解决难题，改善情绪，其最早用于帮助医生解决医患沟通中出现的问题[12-13]，现在被广泛应用于不同群体以减轻负性事件对患者的影响[14-16]。本研究从患者角度出发，应用巴林特小组解决脑卒中患者在诊治及日常生活中遭遇的负性事件，旨在改善患者的负性情绪，提高预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2019年1月于四川大学华西医院康复科诊治的146例脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合中国各类主要脑血管病诊断要点[17]，并经头颅CT或MRI确诊的脑卒中患者；(2)发病时间小于3个月；(3)首次发病的脑梗死或脑出血患者；(4)无失语、精神行为异常，可进行正常交流者；(5)存在一定负性情绪；(6)患者在发病4周内未接受过抗抑郁治疗。排除标准：(1)临床资料不完整者；(2)严重意识障碍、精神行为异常、不能配合治疗者；(3)有严重的心、肝、肾、肺等疾病者；(4)失语、失认者；(5)住院时间小于15 d者；(6)患者或家属不愿配合者。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各73例。观察组中男性45例、女性28例，年龄25～87(53.07±16.61)岁；对照组男性51例、女性22例，年龄20～83(56.32±12.98)岁。两组患者的性别、年龄、家庭照顾者、个人收入满意度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究已通过四川大学华西医院医学伦理委员会审核，研究对象均对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组：采用多学科诊疗协作(multi-disciplinary team，MDT)的健康教育和护理干预，主要包括以下内容：(1)成立MDT团队，由2名康复专科护士、1名物理治疗师、1名作业治疗师、1名心理咨询师及1名营养师组成；(2)MDT团队通过线上交流、讲座宣教、宣传手册等方式对患者及家属进行健康教育。

1.2.2 观察组：在对照组的基础上进行两次巴林特小组活动(治疗)，治疗时间为入院后第一周和出院前一周。巴林特小组成员包括脑卒中患者及其家属、医护人员共8～10人，由具有巴林特小组工作经验的心理咨询师担任组长。小组活动在宽敞、舒适、安静的技术交流室中进行，每次时间约为60 min。巴林特小组疗法的工作流程如下：(1)首先由小组组长详细介绍活动的方法及注意事项，同时邀请小组组员进行自我介绍；(2)小组成员(患者)提出个人案例，案例通常是患者在治疗或日常生活中遇到的让患者感到困惑、难过、无法释怀的情境；(3)案例提供者非正式、简要地描述事件的具体经过，并表达自己的感受和提出问题；(4)其他小组成员询问案例中的细节，案例汇报者据实回答；(5)小组成员自由讨论和发表看法，案例汇报者在圈外聆听，同时采用角色互换的“案例再现”方式加入此过程中；(6)通过小组成员的发言，案例汇报者阐述对此案例的重新认识及感受；(7)通过多媒体，对已经分析过的案例进行回顾，重现巴林特小组活动的场景；(8)后期通过“云康复”继续对患者进行康复督导。

1.3 评价指标 分别于治疗前、治疗后21 d及出院后1个月对患者的心理状态进行评定，包括抑郁程度、焦虑程度、家庭关怀指数和社会功能。评定人员均经过统一的专业培训，且同一患者的三次评定均由同一人员进行。

1.4 调查工具

1.4.1 抑郁自评量表:采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[18]对患者的抑郁程度进行评定，量表内容包含20个反映抑郁主观感受的项目，总分为25～100分，抑郁程度与分数呈正相关，得分越高表明抑郁程度越严重。其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥72分为中度抑郁。

1.4.2 焦虑自评量表:采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[19]对患者的焦虑程度进行评定，量表内容包含20个反映焦虑主观感受的项目，总分为25～100分，焦虑程度与分数呈正相关，即得分越高表明焦虑程度越严重。其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>69分以上为重度焦虑。该量表的Cronbach α系数为0.777，组内相关系数为0.782，具有较好的信度和效度。SDS评分或SAS评分>25分的脑卒中患者即存在发展成抑郁障碍、焦虑障碍的风险，因此本研究认为该类患者存在一定程度的抑郁情绪，本研究所有患者治疗前的SDS评分和SAS评分均>25分。

1.4.3 家庭关怀指数测评表:家庭关怀指数测评表又称家庭功能评估表[20]。该量表从适应度、合作度、成熟度、情感度、亲密度5个方面对患者的家庭功能进行评定，每项分数为2分，总分为0～10分。0～3分为家庭功能严重障碍；4～6分为家庭功能中度障碍；7～10分家庭功能良好。

1.4.4 社会功能缺陷量表:采用社会功能缺陷量表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)[21]对患者的社会功能进行评定。该量表从职业和工作、婚姻职能、父母职能、社会性退缩、家庭外的社会活动、家庭内活动过少、家庭职能、个人生活自理、对外界的兴趣和关心、责任心和计划性10个方面对患者最近1个月的行为表现进行评估，每项采用0、1、2、9分四级评分法计分，其中0分表示无异常或仅有不引起抱怨问题的极轻微缺陷，1分表示确有功能缺陷，2分表示严重功能缺陷，9分表示评估项目不适用于受试者(分数不计入总分)，一次评定需5～10 min。

1.5 统计学分析 采用IBM SPSS 23.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用成组设计t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25，P75)]表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；重复测量资料比较采用广义线性混合效应模型；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者SDS量表评分的比较 两组患者的SDS评分差异有统计学意义(F组间=6.522，P组间=0.011)，不同时间的SDS评分差异有统计学意义(F时间=36.639，P时间<0.001)，时间与分组无交互作用(F交互=1.149，P交互=0.318)。治疗后21 d及出院后1个月，两组患者的SDS评分均较治疗前降低，且观察组患者的SDS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者SDS评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者SAS评分的比较 两组患者的SAS评分差异无统计学意义(F组间=0.590，P组间=0.433)，不同时间的SAS评分差异有统计学意义(F时间=60.286，P时间<0.001)，时间与分组有交互作用(F交互=7.400，P交互<0.001)。治疗后21d及出院后1个月，两组患者的SAS评分均较治疗前降低(均P<0.05)。由于时间效应和分组效应存在交互作用，需要分别比较两组患者在不同时间点的差异，结果显示，观察组患者治疗后21 d及出院后1个月的SAS评分均低于对照组(均P<0.05)，而两组治疗前的SAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者SAS评分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者家庭关怀指数的比较 两组患者的家庭关怀指数差异无统计学意义(F组间=0.960，P组间=0.412)，不同时间的家庭关怀指数差异无统计学意义(F时间=0.305，P时间=0.934)，时间与分组无交互作用(F交互=0.145，P交互=0.990)。见表4。

表4 两组患者家庭关怀指数的比较[M(P25，P75)]

2.4 两组患者社会功能量表评分的比较 两组患者社会功能量表评分差异有统计学意义(F组间=3.975，P组间=0.047)，不同时间的社会功能量表评分差异有统计学意义(F时间=7.613，P时间<0.001)，时间与分组无交互作用(F交互=1.681，P交互=0.187)。治疗前和出院后1个月，两组患者的社会功能量表评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后21 d，观察组患者的社会功能量表评分低于对照组(P<0.05)。治疗后21 d及出院后1个月，两组患者的社会功能评分均较治疗前降低(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者社会功能的比较[M(P25，P75)]

3 讨 论

随着人口老龄化进程加快，我国脑卒中发病率逐年增加[22]，其中约有80%的患者存在不同程度的功能障碍[23]，不仅严重地降低患者的生活质量，同时给患者带来巨大的心理压力。受疾病本身及各种负性事件的影响，患者极易产生焦虑、抑郁、悲观、孤独等负性情绪，对患者治疗的效果、依从性、满意度和生存质量等产生严重的影响。因此，加强对患者负性事件的干预、避免负性情绪的产生显得尤为重要。

本研究采用巴林特小组疗法对脑卒中患者进行干预，并与接受常规康复护理的对照组患者进行比较，分别在治疗前、治疗后21 d及出院后1个月对患者的心理状态进行评定。结果显示，干预后，两组患者的SDS评分、SAS评分及社会功能评分均有所改善，且观察组患者的改善程度总体优于对照组，由此可推断巴林特小组疗法能有效改善脑卒中患者的心理状态。但两组患者的家庭关怀指数评分均无明显提高，这可能是由于纳入患者的初始评分过高[(9.23±1.75)分]，无提升空间。出院后1个月，两组患者的社会功能缺陷评分差异无统计学意义(P>0.05)，说明巴林特小组疗法对于提高脑卒中患者社会功能有效但效果不持续，需定期进行巴林特小组治疗并提高治疗强度以维持效果。

既往的研究通过个性化心理护理[24]、人本主义疗法[25]、分级心理护理[26]和分阶段心理护理[27]等方法对脑卒中患者进行干预治疗，均能有效地改善患者的心理状态，与本研究结果相似，但作用方式不同。巴林特小组疗法能有效改善脑卒中患者负性情绪的可能原因为：一方面，在小组活动过程中，患者通过讲述案例对负性事件进行回顾性分析，在组织者的正确引导下，患者对疾病有更深的认识，并努力调整情绪，缓解个人心理问题，同时，活动过程可增加家属及医护人员对患者的关怀程度，从而达到降低患者负性情绪的效果；另一方面，小组成员通过角色互换的“案例再现”方式，使自己置身于整个环境中，勇敢地说出自己的想法和建议，同时接收到他人的不同想法和建议，为今后遇到类似事件提供一个良好的借鉴经验。

综上所述，巴林特小组疗法能有效改善脑卒中患者的负性情绪，提高患者的社会支持和生存质量，但需要提供持续的治疗以维持疗效。