比较成人腹股沟斜疝腹腔镜经腹腹膜前疝修补术与开放平片无张力疝修补术的疗效

李建锋

郑州市第七人民医院普外科 郑州 450000

成人腹股沟疝是一种常见的外科疾病，其中疝囊从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出的称为斜疝，而疝囊从腹壁下动脉内侧的直疝三角突出的称为直疝。斜疝占腹股沟疝的85%～95%，男性发病率远高于女性[1]。成人腹股沟疝最有效的治疗手段是手术修补，开放平片无张力疝修补术(Lichtenstein)和腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)是目前临床治疗腹股沟疝的两种常用手术方式[2-3]。为比较TAPP与Lichtenstein治疗成人腹股沟斜疝的临床效果，我们开展本项前瞻性研究。现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1一般资料本研究经院伦理委员会审批，纳入2018-01—2020-01于我院行疝修补术的116例成人腹股沟斜疝患者。纳入标准：(1)均符合成人腹股沟斜疝的诊断和分型标准[4]。(2)均为男性成人单侧可复性腹股沟斜疝。(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)有下腹部手术史，或存在其他腹腔镜手术的禁忌证。(2)嵌顿疝、难复性疝、复发疝。(3)存在严重器官功能不全的患者。按照不同手术方法分为TAPP组和Lichtenstein组。

1.2手术方法Lichtenstein组[5]：硬膜外麻醉，自患侧髂前上棘与耻骨结节连线中点上1 cm至耻骨结节做5 cm切口。依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，打开外环口，进入腹股沟管。将疝囊自精索上充分游离至内环口。疝囊颈部结扎后于远端切除疝囊(较大的疝囊横断后同法处理)。依据腹股沟管后壁修剪平片后平铺在精索后方，固定在周围组织上。缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，常规缝闭切口。TAPP组[6]：气管插管全身麻醉，采取头低足高 10°～15°仰卧位。沿脐下缘做1 cm切口，气腹针穿刺建立CO2气腹，维持压力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。放置10 mm套管和30°腹腔镜。患侧腹直肌外侧平脐水平、对侧腹直肌外侧脐水平下2 cm分别穿刺置入5 mm套管作为操作孔。由脐内侧襞到髂前上棘沿内环口上缘弧形切开壁层腹膜，游离腹膜前间隙及疝囊。回纳疝囊，“精索腹壁化”处理。将10 cm×15 cm补片平铺在整个肌耻骨孔区前方，医用胶固定。可吸收缝线缝闭腹膜切口。放出CO2，退出腹腔镜。缝闭戳口，结束手术。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间。(2)并发症：尿潴留、阴囊血清肿、局部异物感。(3)术前及术后24 h抽取5 mL外周静脉血，送检验科检测创伤反应指标水平：血清肿瘤坏死因子α(TNE-α)、白介素6(IL-6)、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)。

2 结果

2.1患者的基线资料研究周期内共纳入116例符合标准的患者，每组58例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术时间等指标TAPP组的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间均优于Lichtenstein组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间等指标比较

2.3并发症TAPP组并发症发生率低于Lichtenstein组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

2.4术前及术后24 h的创伤反应指标2组术后24 h血清TNE-α、IL-6、Hs-CRP水平均较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组免疫功能比较

3 讨论

无张力疝修补术是应用修补材料在无张力情况下进行腹股沟疝修补，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，目前已取代了传统疝修补术。其中Lichtenstein术和疝环充填式无张力疝修补术(Rutkow手术)是临床最常用的两种开放手术方式[7]。近年来随着腹腔镜技术及疝外科手术理念的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术亦在临床广泛开展，其中TAPP和腹腔镜完全腹膜外修补术(totally extraperitoherl prosthesis，TEP)是临床常用的两种腹腔镜手术方式[8]。关于开放无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术治疗腹股沟斜疝效果的对比，屡有研究报道[9-10]。但腹腔镜疝修补术是否优于开放无张力疝修补术，临床尚存在争议[11]。基于此，我们采用前瞻性研究方法，比较TAPP与Lichtenstein对成人腹股沟斜疝患者围术期指标和创伤反应程度的影响。结果显示，TAPP组的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、并发症发生率、住院时间等围术期指标均优于Lichtenstein组，差异有统计学意义。充分表明TAPP具有手术用时少、术中出血量小、术后恢复快、住院时间短等优势。其主要原因为：(1)利用腹腔镜系统清晰和放大功能进行手术操作，术者能自后方明视耻骨肌孔的结构，有利于分离腹膜前间隙和将补片平铺在整个肌耻骨孔区前方。(2)无需经皮肤较大的切口打开腹股沟管的前壁剥离疝囊、游离精索，以及逐层缝闭腹壁切口，简化了手术程序。(3)三个小戳口均远离修复区域，可降低切口愈合不良的风险。文献报道，腹腔镜手术可无需另行切口处理双侧疝；还可以发现和同时处理隐匿性疝。

TNE-α是一种细胞毒性蛋白，在机体受到创伤、感染、缺血后，其水平可异常升高，并可诱导IL-6等释放而介导细胞创伤后炎症反应；由单核-巨噬细胞和成纤维细胞产生的IL-6，是反映机体创伤及炎症程度的敏感指标；由肝脏合成和分泌的Hs-CRP，是一种急性期蛋白，其水平与机体的创伤反应呈正相关，是早期反映机体损伤程度的敏感指标[12]。本研究结果显示，2组患者术后24 h血清TNE-α、IL-6、Hs-CRP水平均较术前升高，差异有统计学意义；但组间差异无统计学意义。在一定程度上表明两种术式对患者所引发的创伤反应相当。在临床实践中我们也体会到，TAPP的学习曲线较长，要求术者具有熟练的腔镜下分离、显露、放置补片，以及缝合技术；而且费用较Lichtenstein高。因此可根据患者的具体情况和术者的经验予以选择。

由于本研究样本量相对较小，在病例筛选中存在偏移(如未纳入难复性疝、复发疝、双侧疝等)，亦未进行术后随访，未对远期效果进行比较，故尚需更多病例入组和进行长期随访，以进一步比较TAPP和Lichtenstein的安全性和有效性。