改良无垂直瘢痕下蒂瓣法乳房缩小成形术45例疗效分析

汤梦岩 陈旻静 刘林嶓 李广帅 赵高峰

郑州大学第一附属医院整形外科 郑州 450052

巨乳症是由于乳房的脂肪、乳腺及结缔组织过度增生引起的乳房体积过度增大[2]。可导致患者体态臃肿、肩酸背痛，以及乳房下皱襞湿疹、皮炎等皮肤疾病，甚至影响呼吸功能，严重影响患者的生活质量[1]。乳房缩小成形术是治疗巨乳症唯一有效的方法，术式繁多且各有优缺点。1986年韩建群[3]首次报道了无垂直瘢痕下蒂瓣法，虽然乳房塑形满意，但应用范围有限。基于此，本研究在其基础上对乳房下皱襞切口进行改良，效果理想。现对患者的临床及随访资料进行分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料收集2015-01—2019-12我院行改良无垂直瘢痕下蒂瓣法乳房缩小成形术治疗的45例中、重度巨乳症女性患者资料，包括年龄、体质量指数(BMI)、生育哺乳史、乳房手术史、乳头至胸骨切迹距离、手术前后乳房及乳晕大小、乳头乳晕感觉功能等。年龄22～55岁，平均38.22 岁。有生育哺乳史28例，未生育17例。乳房中度肥大26例，重度肥大19例。平均BMI 24.75 kg/m2。所有患者均进行术后随访，随访时间3～39个月,中位随访时间14.16个月。

1.2手术方法

1.2.1 术前设计(图1～图3) 患者站立位，双侧新乳头位置(F)设计在同侧锁骨中线距锁骨中点18.0～22.0 cm处。乳晕大小以新乳头位置为中心，半径2.0～2.5 cm。距新乳晕下缘6.0～8.0 cm设计新乳房下皱襞，两侧与原乳房下皱襞终点相交，为新乳房下界(DE)。以原乳头为中心设计半径2.0～2.5 cm的环形切口(A)。于原乳房下皱襞设计下蒂瓣，下蒂瓣基底部宽8.0～12.0 cm，两侧外缘与原乳晕外缘相连，形成边长为12～14.0 cm的扇形带蒂皮瓣(ABC)。

1.2.2 手术方法(图4) 以滚轴取皮刀去除一侧乳房设计的扇形皮瓣表皮层，沿原乳晕、乳房下皱襞、新乳晕、新乳房下皱襞的切口切开皮肤、皮下及乳腺组织。切除设计的下蒂瓣以外的切口内皮肤、皮下组织及腺体。下蒂瓣乳晕下保留2.5～4.0 cm的厚皮下组织，下蒂瓣基底部保留一部分腺体组织与胸肌相连。创面彻底止血，将带乳头、乳晕的下蒂瓣上提，经设计的新乳房下皱襞皮瓣下方隧道转移至新乳晕位置穿出。留置负压引流管，2-0可吸收线将下蒂瓣与胸肌筋膜缝合固定，3-0、4-0可吸收线缝合乳腺组织及皮下组织，4-0丝线缝合皮肤。同法行对侧乳房缩小成形术。观察双侧乳房大小及位置基本对称，两侧新乳房形成饱满的半球形，加压包扎固定，术毕。

图1-4 术前及术中切口设计示例

图1 术前设计示例：A 原乳头乳晕位置，BC 下蒂瓣基底部，GH 原乳房下皱襞，DE 新乳房下皱襞，F 新乳头乳晕位置。图2: 术前正立位设计 。图3：术前乳房下蒂瓣设计。图4：术中平卧位切口。

1.2.3 术后处理 行负压引流2 d，待引流液颜色较淡且<10 mL时拔除。加压包扎5 d，解除包扎后弹性塑形固定。术后第10～14天视切口愈合情况分次拆除缝线。

1.3疗效评价(1)术后并发症。(2)术前及末次随访时，用标准软尺测量患者手术前后站立位双侧乳房乳晕直径、乳头距同侧下皱襞中心点距离、乳头距胸骨上切迹距离，以及过乳头胸围。采用乳房形态评分量表评价乳房形态评分(满分100分，分值越高提示形态越佳)。使用温哥华瘢痕评定量表(Vancouver Scar Scores, VSS)评分标准评价手术切口瘢痕效果(分值越高提示瘢痕越严重)[4-5]。(3)术前乳房并发症改善效果。

2 结果

2.1术后并发症45例患者中，2例(4.44%)患者新乳房下皱襞切口处瘢痕增生。其中，1例于术后6个月二次手术修复；1例(2.22%)切口脂肪液化，经换药后愈合。未发生积血、积液、感染、血肿、乳头乳晕坏死等并发症。经门诊或电话随访，乳头乳晕感觉功能基本与术前一致(典型病例如图5)。

患者女，30岁。术前：BMI 34.63 kg/m2。乳头至胸骨切迹中点距离：左侧37 cm，右侧40 cm；乳晕直径：左侧8 cm，右侧9 cm；双侧乳头至同侧乳房下皱襞距离：左侧17 cm，右侧15 cm。术中切除乳房腺体：右侧约650 g,左侧约600 g。术后3个月乳房形态良好，对手术效果满意。

ab：术前正侧位照 cd：术后拆线正侧位照 ef：术后3个月正侧位照

2.2乳房形态及瘢痕评估术后随访3～39个月。末次随访时的双侧乳晕直径与术前差异无统计学意义(P>0.05)；而且乳头距同侧下皱襞中心点距离、乳头距胸骨上切迹距离、过乳头胸围、乳房形态综合评分，以及末次随访时的VSS评分均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前、术后乳房形态测量及评分、术后温哥华瘢痕量表评分

2.3术前乳房症状改善效果45例患者中，术前并发肩背酸痛27例(60.00%)，乳房湿疹24例(53.00%)，活动障碍者18例(40.00%)，乳房疼痛15例(33.00%)，平卧有压迫感12例(27.00%)，乳腺纤维腺瘤增生12例(27.00%)，10例患者诉有自卑心理(22.00%)。给予对症治疗后，除14例乳房疼痛症状未得到明显改善外，其余术前并发症均显著改善。见表2。

表2 手术前后乳房症状占比

3 讨论

乳房缩小成形术的术式有McKissock垂直双蒂法、Lejour法、Robbins法、双环法、抽吸法以及各种改良方法[6-11]。这些术式在乳房塑形和遗留瘢痕方面都有不同程度的局限性。Robbins[9]首创的保留下蒂瓣进行乳房缩小成形术虽具有设计简单、易操作、乳房塑形较好等优势，但乳晕与乳房下皱襞间存在垂直瘢痕。韩建群[3]在Robbins下蒂瓣法基础上去除了垂直瘢痕，但乳房下皱襞瘢痕较突出，适用范围有限。本研究在此基础上又进一步进行改良，其主要特点为：(1)下蒂瓣的设计保证了乳头、乳晕复合体的血液供应及神经支配[12]，乳头、乳晕复合体经皮下隧道穿出后固定于新乳晕区的真皮平台上，使乳头、乳晕在大幅度提升的同时外形保持不变，避免了环乳晕切口术后因张力过大而增生变宽[13]。不但显著改善了乳头距同侧下皱襞中心点距离、乳头距胸骨上切迹距离、过乳头胸围，而且乳晕平均直径与术前差异无统计学意义；乳头乳晕感觉功能与术前基本一致。(2)切除组织灵活，避免了垂直瘢痕，并且乳房下极切口隐藏于乳房下皱襞。术后乳房形态评分显著优于术前，差异有统计学意义。而且VSS评分仅为(3.15±0.81)分。(3)由于乳房形态得到改善，加之VSS评分较低，故患者术前的乳房症状得到较大缓解，尤其是乳房下皱襞湿疹缓解率为100%。

行无垂直瘢痕下蒂瓣法乳房缩小成形术时需注意：(1)新乳房体积主要由保留的下蒂瓣体积决定。下蒂瓣长度根据原乳房乳头至下皱襞距离而定；若下垂程度较重，可对下蒂瓣进行折叠后穿出皮下隧道。下蒂瓣宽度决定乳头乳晕血运情况，因此不可过窄，通常取8.0～12.0 cm；其厚度可根据患者体形、乳房大小调整，基底部一般保留8.0～10.0 cm，从下自上，逐渐变薄。(2)对于轻、中度乳房下垂患者(尤其是新乳晕与原乳晕上缘距离<6 cm者)，在下蒂瓣基底部中央保留部分弧形皮肤组织，以解决皮肤组织量不足的问题[14]。由此扩大了本术式的适用范围。(3)乳房血液供应的深部动脉穿出点以内下象限最多[15]，保留乳头、乳晕及下蒂瓣下一定量(至少3 cm)的乳腺组织，不仅可减少术中出血，还可避免术后乳头、乳晕复合体的缺血坏死。此外，乳头、乳晕的感觉及勃起功能主要由第四肋间神经外侧支支配[16]，保留较宽、较厚的下蒂瓣基底部可较少损伤第四肋间神经外侧支，从而利于保障乳头、乳晕的功能。

本术式也存在一些不足，如保留乳房下极覆盖下皱襞切口，虽然避免了垂直瘢痕，但对于乳房横径较长的患者，在宽度上无法切除多余的皮肤，效果欠佳。

综上所述，无垂直瘢痕下蒂瓣法行乳房缩小成形术具有操作简单、手术时间短、出血少，术后乳房形态自然、瘢痕隐蔽、美观持久、并发症少，以及患者满意率较高等优势，是一种较为理想的缩乳方法。