基于多学科诊疗模式的中期照护方案对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者康复效果的影响▲

卢 璇 张建薇 邓小岚 孟丽君

(南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏省南京市 210008，电子邮箱：1161950510@qq.com)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者每年发生0.5～3.5次的急性加重[1],而COPD急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)又是COPD患者肺功能恶化、生活质量下降、活动能力下降的重要因素，严重者可导致死亡[2]。有研究显示，AECOPD患者出院后28 d的再入院率为20%，3个月再入院比例达1/3，严重增加了医疗负担[3]。中期照护是衔接急性期与长期照护的纽带和桥梁，旨在对患者实施医疗、复健、护理等服务，使其病情逐渐恢复，减少再住院率[4]。目前我国医疗服务体系中，急性期护理、长期照护体系均逐步完善[5]，但中期照护的研究尚处于探索阶段。本研究基于多学科诊疗(multi-disciplinary team，MDT)模式，针对具有康复潜能的老年AECOPD患者制订精细化的中期照护方案，将其运用于老年AECOPD拟出院患者，并延续至院外，实现院内、外无缝隙对接[6]，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采取便利抽样法，选取2019年1～12月入住我院老年科的AECOPD老年患者60例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁者；(2)符合COPD的诊断标准[1]，因急性加重住院治疗且已符合出院标准者；(3)意识清楚，无肢体残疾，能配合者；(4)知情同意者。排除标准：(1)有精神障碍性疾病；(2)严重失能，无法下床活动者；(3)合并严重心、肺、肾、脑、骨等功能损害者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组30例。对照组男性27例，女性3例；年龄60～91(73.63±8.26)岁；文化程度：小学及初中3例，高中及中专 18例，大专及以上9例；病程：<5 年14例，5～10年11例，>10年5例；合并3种及以下疾病者23例，合并3种以上疾病7例；吸烟史：<5年6例，5～10年8例，>10年16例；氧疗时间：<3年9例,3～10年16例，>8年5例。观察组男性26例，女性4例；年龄61～89(75.50±7.86)岁；文化程度：小学及初中3例，高中及中专21例，大专及以上6例；病程：<5年15例，5～10年9 例，>10年6例；合并3种及以下疾病者21例，合并3种以上疾病9例；吸烟史：<5年5例，5～10年8例，>10年17例；氧疗时间：<3年8例，3～10年17例，>8年5例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组：患者入院时均给予常规护理。(1)饮食。根据患者机体需求提供足够热量及蛋白质，指导患者饮食搭配原则，帮助其养成良好饮食习惯。(2)运动。包括缩唇、腹式呼吸及有氧运动。(3)用药指导及健康教育。指导患者安全正确服药，密切观察药物疗效及不良反应并做好住院期间面对面讲解及云平台健康知识推送的宣教工作。分别于出院时、出院1个月、3个月进行随访。根据患者的具体情况选择随访方式，包括电话、微信及家庭访视3种方式，频次为出院后1个月内1次/周，出院1个月后1次/月，10～20 min/次。

1.2.2 观察组：在对照组基础上，于患者出院前2周给予中期照护方案干预，包括营养支持、运动训练、用药指导、戒烟指导及健康宣教(包含心理指导)，具体步骤如下。

1.2.2.1 成立中期照护多学科团队：团队包括老年科医生、呼吸科医生、营养师、康复师、药剂师、心理咨询师、老年专科护士及护士长各1名，以及普通护士4名，团队成员均为本科学历，工作经验5年及以上，责任心强。团队成员查阅相关文献及书籍，集中讨论拟定初步中期照护方案，并进行预实验，根据预实验结果逐步修改完善方案，以保证方案的标准化和科学性。由老年专科护士对团队普通护士进行照护方案的统一培训及考核，以保证实施的同质性。

1.2.2.2 制订营养方案：请营养科医师会诊,制订个性化营养方案。每周定时开展病例讨论，根据老年AECOPD疾病特点，结合患者入院时营养状况，适当增加能量供给、调整膳食结构、少食多餐、适当口服乳清蛋白粉，强化高蛋白补充。能量供给标准参照Harris-Benedict 公式，先计算出基础能量消耗,再根据 基础能量消耗计算患者每日能量供应[7]，营养成分配比:蛋白质20%、脂肪20%～30%、碳水化合物 50%～60%。营养支持以肠内营养为主，必要时辅以肠外营养[8]。护士每日动态观察患者食欲、每餐进食量及排泄情况，确保每日热量、蛋白质的摄入达标。每周四下午开设营养咨询座谈会，为患者讲解营养知识、答疑解惑，提高患者对营养方案的依从性。

1.2.2.3 制订运动方案：康复师综合评估患者运动耐力，制订训练方案，并根据患者情况动态调整方案。运动方案由弹力带抗阻训练、呼吸肌功能训练两部分组成。(1)弹力带抗阻训练。选择低阻力的Thera-Band黄色弹力带(阻力3.0磅)作为训练工具，分为两个步骤进行：① 患者端坐于椅子上，抬头挺胸，背部挺直，弹力带两头分别缠绕于左右两手，双臂前伸，左手保持不动，右手屈肘的同时向后拉伸弹力带并侧身做拉弓动作，再缓慢返回起始位置，重复10～15次，再换左手，两手均完成10～15次为一组；② 体位不变，双侧膝关节保持屈曲位，将弹力带两端分别系于左、右踝，伸出膝关节，再缓慢返回原始位置，左右腿交叉进行，每侧10～15次，双侧均完成10～15次为一组[9]。(2)呼吸肌功能训练。包括呼吸操、缩唇及腹式呼吸的练习。呼吸操包括预备动作、头颈伸展、肩部外展摆动、压肘拉肩和放松收势5个动作[6]；同时指导患者掌握正确的缩唇及腹式呼吸方法，播放舒缓音乐，使音乐与动作、呼吸相互协调。运动干预每次45～60 min，每2 d进行1次，运动前均进行呼吸操训练5 min后再进行其他练习；运动强度采用Borg评分，即稍用力～用力[10]，以无痛、不疲劳为宜。运动前示范讲解和同步演示动作，现场纠正不规范动作。同时将分解动作制成图册及视频以供患者参考，确保训练动作的一致性和准确性，提高患者对康复训练的依从性。

1.2.2.4 制订用药方案：医生、药剂师、护士共同为患者制订用药方案，保证用药方案的准确性及安全性。医生开具用药医嘱时，先与药剂师讨论患者病情及用药需求，在保证控制患者疾病的情况下，尽可能减少用药种类及数量，患者疾病恢复后及时停药，以降低多重用药的危害。药剂师每日审核患者用药情况，注意药物间的配伍禁忌。护士和药剂师共同制作患者用药宣传册，每周一召开安全用药宣传会，播放思力华等吸入剂的使用视频，护士现场同步示范，保证每位患者正确掌握用药方法。同时，向患者详细讲解每种药物的服用方法及不良反应，提高患者对用药方案的依从性。

1.2.2.5 制订戒烟方案：在医生和心理咨询师的协助下，护士制作吸烟有害健康的宣传视频及手册，心理咨询师深入剖析患者不愿戒烟的心理，护士根据患者心理特点，拟定个性化戒烟计划，包括宣教戒烟益处，如戒烟可降低COPD、脑卒中、肺癌、心脏病等疾病发生率，增强体质，避免亲朋好友被动吸烟，危害他人健康等。指导患者逐步戒烟，每天减少吸烟次数和吸烟量，使用含尼古丁吸入剂、口香糖等辅助戒烟[11]，或请医生开戒烟药品，行针灸治疗并在医护人员指导下戒烟。护士每天鼓励督促患者戒烟，树立戒烟信心，并组织病友交流，互相勉励，以尽早戒烟。

1.2.2.6 制订健康教育方案：护士将COPD疾病、运动、营养、用药、戒烟等知识以文字结合图片、视频的方式制作成健康宣传资料，采用多种形式进行健康教育。(1)视频教学。播放有关COPD知识的视频，提高患者对AECOPD的认知及增强对中期照护干预必要性的意识。(2)经验分享。邀请以往戒烟、用药等依从性较好的患者做分享，讲述康复历程及疾病的转变，指出患者普遍存在的错误认识，重新建立正确认识。(3)自我实现。采用马斯洛的自我实现需要层次学说，以弹力带抗阻训练为例，在训练过程中让患者感受到由不会到会再到熟练掌握三个层次的自我满足过程，增强自我认同感，树立康复信心。(4)反馈评价。每周五组织患者参加病友会，相互交流对COPD的认知转变、对中期照护方案实施的看法及近期在饮食、戒烟、心理等方面的变化。护士现场了解患者存在的问题，及时进行针对性心理疏导，并制订下一步康复计划。

1.2.2.7 建立随访管理档案：内容包括患者基本资料，本次住院经过(老年综合评估、个性化教育处方、检查治疗经过、个案问题等)及出院时、出院后各时间段随访记录(随访的时间、方式、存在问题、干预措施、效果反馈等)。护士负责每2周通过微信、电话或上门随访对患者进行相关指导，确保患者掌握AECOPD中期照护方案并执行，实现院内、院外护理干预的紧密连接。

1.3 观察指标 分别于干预前、出院时、出院1个月、3个月评估患者营养状况、运动耐力、肺康复前后变化。

1.3.1 营养评估：采集患者清晨空腹静脉血3～5 mL，通过溴甲酚绿法检测血清白蛋白水平。

1.3.2 运动耐力评估：根据6 min步行试验(6-minute walk test,6MWT)评估患者日常生活能力，即让患者在50 m长的走道上以最快速度来回行走，记录6 min内所完成的最大距离[12]。

1.3.3 肺功能评估

1.3.3.1 呼吸困难评估：采用改良的英国医学研究委员会改良呼吸困难量表(modified Medical Research Council dyspnea scale，mMRC)[13]对老年AECOPD患者进行mMRC评分，按0～4分共5个等级评分，以0分表示我仅在剧烈运动时出现呼吸困难，4分表示我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或穿、脱衣服时出现呼吸困难。

1.3.3.2 生活质量评估：采用2009年研发的COPD患者生活质量测试问卷(COPD Assessment Test，CAT)评估患者的生活质量。该问卷包含8个条目：咳嗽、痰液、胸闷、爬坡或上一层楼梯的感觉、家务活动、外出信心、睡眠、乏力，每个条目为0～5分。总分为每个条目得分逐一递加，总分为0～40分。根据得分将COPD对患者生活质量的影响程度分为4个等级：0～10分者为“轻微影响”，11～20分者为“中度影响”，21～30分者为“严重影响”，31～40分者为“非常严重影响”[14]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血清白蛋白水平比较 两组患者血清白蛋白水平比较差异具有统计学意义(F组间=4.153，P组间=0.046)，观察组出院1个月和3个月时血清白蛋白水平均高于对照组(P<0.05)，两组患者血清白蛋白水平有随时间变化的趋势(F时间=14.233，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=53.097，P交互<0.001)。见表1。

表1 两组患者血清白蛋白水平的比较(x±s,g/L)

2.2 两组患者6MWT的比较 两组患者6MWT距离比较差异具有统计学意义(F组间=5.009，P组间=0.029)，观察组出院1个月和3个月时6MWT距离均长于对照组(P<0.05)，两组患者6MWT距离有随时间变化的趋势(F时间=23.146，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=15.717，P交互<0.001)。见表2。

表2 两组患者6MWT距离的比较(x±s,m)

2.3 两组患者肺功能的比较 两组患者mMRC及CAT评分比较差异具有统计学意义(F组间=239.723，P组间<0.001；F组间=439.278，P组间<0.001)，观察组出院3个月时mMRC评分低于对照组，CAT评分低于对照组(P<0.05)，两组患者mMRC及CAT评分有随时间变化的趋势(F时间=7.208，P时间=0.009；F时间=22.551，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=23.960，P交互<0.001；F交互=8.689，P交互<0.001)。见表3。

表3 两组患者肺功能的比较(x±s,分)

3 讨 论

3.1 基于中期照护模式可改善老年AECOPD患者营养状况 老年AECOPD患者由于疾病的高能量消耗及自身营养摄入不足，极易引起营养不良，营养不良又反作用于该疾病，二者相互影响，加剧疾病的进展，有效的营养支持可增强患者气道黏膜的防御功能[15]，延缓疾病的恶化。本研究基于多学科合作，根据患者疾病特点及基础能量消耗率，为每位患者制订个性化营养支持方案。护士指导患者合理搭配饮食，确保每日热量、蛋白质的需求达标。患者出院后，护士借助云平台健康宣教助手向患者推送图文并茂的膳食营养知识并持续跟踪，实时在线地为患者答疑解惑[16]。此外，规律运动训练及积极的戒烟行为也可以促进患者食欲，增加营养摄入量，从而改善患者的体重、肌肉质量，增强运动耐力、促进肺康复等[17]。结果显示，观察组血清白蛋白水平在出院1个月及3个月均高于对照组(P<0.05),这与相关研究结果[18]相似。说明实施中期照护方案干预可有效改善老年AECOPD患者的营养状况。

3.2 基于中期照护模式可提高老年AECOPD患者运动耐力 6MWT具有方便经济、重复性好、患者较易接受等优点，成为我国临床使用最多的运动耐量试验，常作为评估COPD患者日常生活能力、肺功能状态及疗效判断的重要指标[19]。本研究成立由多个专科医护人员组成的多学科团队，为患者从医疗-康复-生活各方面制订周详的照护计划(包括饮食、康复运动、用药、戒烟等)。护士通过云平台健康宣教助手向患者实时推送照护方案并检查落实情况，并且每2周以微信、电话或上门家访的形式动态评估患者身体功能状态，及时调整并制订下一步照护计划。同时，将弹力带抗阻训练与呼吸肌功能锻炼有机融合，改善了患者的呼吸肌、上下肢功能，提高了患者的运动耐量。结果显示，观察组6MWT距离在出院1个月及3个月均长于对照组(均P<0.05)，这与相关研究[20]结果相似。说明实施中期照护干预可有效改善老年AECOPD患者的运动耐力及肺功能状态。由于老年AECOPD患者多病共存,因此充分发挥多学科团队中各个专业优势，为患者提供全方位的治疗服务是中期照护成功的关键[21]，今后将继续探索更优的多学科中期照护方案。

3.3 基于中期照护模式可促进老年AECOPD患者肺康复,提高其生活质量 2017版GOLD报告推荐将mMRC及CAT评分作为评估COPD肺功能的标准之一，且认可度较高[22]。本研究结果显示，患者出院后1个月，观察组患者mMRC评分及CAT评分与对照组差异无统计学意义，但出院后3个月，观察组患者mMRC评分及CAT评分低于对照组(P<0.05)。且随着干预时间延长，观察组mMRC及CAT评分逐渐降低。提示老年AECOPD患者肺功能的逆转是一个循序渐进的过程，中期照护干预可以逐渐改善老年AECOPD患者的呼吸功能，且干预时间越长，改善效果越好。分析原因：一方面可能是由于老年人出院后仍坚持进行抗阻运动及呼吸肌功能训练，从而改善了呼吸肌功能，提高了活动耐力；另一方面，吸烟是导致和加重COPD病情的重要因素，通过护士循序渐进的戒烟指导，患者每天减少吸烟次数直至戒烟，改善了患者呼吸功能。同时，通过云平台健康宣教助手推送营养、用药、心理指导等方面知识，加上护士每2周的随访提醒，老年人的健康意识越来越强，中期照护方案的落实率也相应提高。这也在一定程度上促进了患者的肺康复，从而提高生活质量。

综上所述，基于MDT模式的中期照护方案可以改善老年AECOPD患者的营养状况、运动耐力，促进肺康复。但本研究样本量偏少、随访时间较短，且中期照护效果质量评价指标尚无统一标准等，后期会加大样本量，延长随访时间，观察其远期疗效。