纠正型大动脉转位的治疗进展

陈欣欣

纠正型大动脉转位(congenitally corrected transposition of the great arteries,ccTGA)是一种较为罕见的复杂先天性心脏病(简称先心病)，约占先心病的0.5%～1%，常伴有其他心脏畸形，如室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)、肺动脉狭窄或闭锁、三尖瓣Ebstein样畸形、传导系统异常及冠状动脉畸形等[1]。ccTGA自然预后较差，如不进行手术治疗，32%的患者可发生充血性心力衰竭，25%的患者会在40岁时死亡[2]。本文将依据ccTGA的解剖特点，回顾其外科手术发展史，探讨各种手术方法的利弊，探寻适合我国特色的外科手术方法。

一、病理解剖特点

ccTGA的基本特征是心房心室连接不一致，心室大动脉连接不一致。右心房通过二尖瓣与左心室相连，再与肺动脉连接；左心房通过三尖瓣与右心室相连，再与主动脉连接；可以不合并其他心脏畸形。如果右心房正位，左心室位于右侧，则主动脉位于肺动脉的左前方，称为SLL分型，约占90%；如果右心房反位，左心室位于左侧，称为IDD分型，约占10%。70%～80%的ccTGA患者合并VSD，25%～50%的患者合并左心室流出道狭窄(left ventricular output obstruction,LVOTO)，约1/3的患者合并三尖瓣Ebstein样畸形[3]，约25%的患者合并中位心[4]。

二、临床表现及诊断

部分ccTGA患者可以无任何临床症状。部分患者由于存在较大的VSD或者LVOTO，临床可出现气促和发绀。随着三尖瓣关闭不全的加重以及体循环右心室功能的减退，患者可表现为心悸、气促及活动受限等心力衰竭的症状。

X线胸片可显示中位心或右位心，心脏位置异常。心电图可表现为QRS波异常及Q波缺失。超声心动图是ccTGA的重要检查方法，可以明确诊断，并清楚了解其合并畸形，如VSD的类型及大小，LVOTO的严重程度，三尖瓣、二尖瓣的形态及功能，初步评估左、右心室的舒缩功能及容量大小。对年龄较大的合并VSD但不合并LVOTO的患者，为了解其肺血管阻力，心导管检查是必要的。心脏磁共振(CMRI)检查对于ccTGA患者体循环右心室的功能评估是很有帮助的[1]。

三、手术适应证

对于单纯的ccTGA不合并VSD、LVOTO的无症状患者，如果体循环右心室功能良好，三尖瓣无明显的关闭不全，可随访观察，暂不予以干预。如合并三尖瓣关闭不全，则需要行肺动脉环缩术(pulmonary banding,PAB)，改善三尖瓣关闭不全并锻炼形态学左心室。其减轻三尖瓣关闭不全的理论依据是增加左心室的后负荷，影响室间隔的位置，引起右心室形态的重塑，从而预防三尖瓣瓣环的扩大，减轻三尖瓣关闭不全[5]。PAB之后，能否再行解剖性纠正手术，则要了解左心室与右心室的压力比值以及形态学左心室的心肌质量和功能状况。如不具备解剖性纠正手术的条件，PAB也会成为终极的姑息性手术[6]。

对于ccTGA合并VSD或者合并VSD、LVOTO且有症状的患者，均应行手术治疗。手术方法包括生理性纠正手术、解剖性纠正手术及单心室纠正手术(Fontan)手术等。亦有大龄或高危ccTGA患者行主肺动脉分流手术以及药物治疗[7]。对于严重心功能衰竭以及各种术式后出现的中远期左心功能衰竭患者，心脏移植是一种有效的终极手术。

四、手术方法

1. 生理性纠正手术(physiologic repairs)：对于ccTGA患者的首次手术治疗在1957年由Anderson和Lillehei医生完成，其中包括经二尖瓣修补VSD、左心室与肺动脉间的管道连接解除LVOTO、三尖瓣的修复及置换术等。由于该术式仍然将右心室作为体循环心室，左心室作为肺循环心室，并没有解决房室连接及心室大动脉连接不一致的问题，故被称为生理性纠正手术[8]。该术式实际上把ccTGA合并VSD、LVOTO变成了单纯的ccTGA，但手术本身增加了心肌负担，并可能损伤传导系统。形态学右心室仍然作为体循环心室，三尖瓣Ebstein样改变无法改善，随着三尖瓣瓣环的逐渐扩大，三尖瓣关闭不全逐渐加重，使得形态学右心室出现功能不全。所以行生理性纠正手术的ccTGA患者中长期效果不良[9,10]。美国的Fraser团队通过多因素分析，发现体循环右心室功能不全是患者死亡及心脏移植的高危因素[7]。尽管如此，对于一些特定的大龄ccTGA患者，如果其保持良好的形态学右心室功能，无三尖瓣关闭不全，以及具备解剖性纠正手术高危因素，生理性纠正手术会是一种行之有效的手术方法[11]。总体来看，生理性纠正手术因其中长期效果不良，目前已被绝大多数先心病外科医生弃用。

2. 解剖性纠正手术(anatomic repairs)：1980年代末期，Imai、Yagihara和Roger Mee[12-14]首先报道了双调转手术(double switch,DS)，包括心房调转术(Senning)和动脉调转术(arterial switch)。1990年，Ilbawi[15]报道了治疗ccTGA合并VSD、LVOTO的解剖性纠正手术，包括心房调转术和心室调转术(Senning+Rastelli,RS)。此后，这两种术式逐渐被大家接受，并替代生理性纠正手术成为了治疗ccTGA的主流手术方式。解剖性纠正手术的理论依据是恢复了生理性心室压力比值，恢复了房室、心室大动脉连接的一致性，使得右心室及三尖瓣功能得到长期更好的保持。克利夫兰的Duncan团队通过对73例ccTGA患者行解剖性纠正手术，取得了手术病死率为1.5%的优良结果[16]。

2011年，伯明翰的Mutazza团队通过对113例ccTGA患者的解剖性纠正手术，发现DS组手术病死率为7.4%(5/68)，RS组无一例死亡(0/45)，手术效果良好。DS组的1年、5年、10年生存率分别为87.6%、83.9%和83.9%；RS组的1年、5年、10年生存率分别为91.6%、91.6%和77.3%。 DS组及RS组的10年再手术率分别为50.3%和49.1%。在DS组中，Lecompte方法与肺动脉的再手术存在相关性。在中远期随访中，14.2%的患者发生了形态学左心室功能不全，且全部出现在DS组中。该研究还发现RS组的总体治疗效果优于DS组[17]。2011年，东京的Hiramatsu团队报道了其27年间对90例ccTGA患者施行DS手术或RS手术，手术病死率DS组为5.6%(1/18)，RS组为11.1%(8/72)，两组晚期病死率为9.8%(8/82)，20年后随访发现，免于再手术比例DS组为94.1%，RS组为77.6%。总体效果来看，DS组的治疗效果略优于RS组。Hiramatsu团队的手术指征为： ①年龄<15岁； ②DS组中解剖右心室容积>70%的正常值，RS组中解剖右心室容积>150%的正常值[18]。

室间隔完整的ccTGA或者合并限制型VSD的患者，由于形态学左心室退化，不能行DS手术。出现中-重度三尖瓣关闭不全时，需要行PAB术来减轻三尖瓣关闭不全的程度，并对形态学左心室进行锻炼。1986年，Mee[22]首先提出行PAB以进行左心室再锻炼的概念。2016年，Ibrahimiye团队[23]报道对24例ccTGA患者行PAB手术，术前左心室与右心室压力比值平均值为0.39，环缩带尽量远离肺动脉瓣放置于主肺动脉接近左、右肺动脉分叉部位，以免肺动脉瓣变形；术中左心室与右心室压力比值为0.5～0.67。经过9～12个月的等待，经超声心动图、心导管及CMRI检查再次评估后，18例(75%)患者接受了DS手术，无手术死亡和晚期死亡病例。PAB手术后至DS手术前患者能够接受解剖性纠正手术所具备的条件包括：左心室压力达到体循环压力的90%，左心室收缩功能良好，射血分数>55%，左心室舒张末压<12 mmHg，二尖瓣功能良好，轻度及以下关闭不全，心脏检查儿童左心室心肌质量>50 g/m2，成人>65 g/m2。2016年,Zartner团队[24]报道对6例患者行左心室再锻炼时,除了行PAB手术外，再制造一个房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)，左心室与右心室压力比值平均值在0.5左右，ASD直径为13～18 mm，平均15 mm，血氧饱和度保持在95%～98%，跨肺动脉瓣环压力从术前的27 mmHg上升至术后早期的57 mmHg，再到行DS手术之前的103 mmHg。经过平均1.2年的等待，无一例需再次行PAB手术，6例均接受了DS手术，无手术死亡病例，无晚期死亡病例。平均随访1.9年，6例形态学左心室功能良好。该方法的理论依据是通过制造一个足够大的ASD，不仅提高了形态学左心室的后负荷，同时也提高了前负荷，避免了心室壁的持续压力，提供了一个间歇性的、动态的塑形过程，获得心室壁心肌再生的结果。所以术中左心室与右心室压力比值在0.5左右，是一个“松弛的”PAB，但是最终DS手术前可达到0.9～1.0，并且无需要再次行PAB手术。目前，从我国的实际情况来看，室间隔完整的ccTGA行PAB手术后再行解剖性纠正手术仍然具有很大的挑战性，必须具备一个综合实力很强的小儿心脏内外科团队才能完成该项手术，每个阶段都需要准确的心导管、辅助检查的详细评估以及心外科医生基于一定数量复杂病例经验积累所具备的手术技巧和综合评估判断能力。

2014年，波士顿的Bautista-Hernandez团队[25]通过对106例ccTGA患者进行解剖性纠正手术的回顾性研究，发现远期的形态学左心室功能不全，较多发生在年龄较大的患者身上，为PAB手术年龄>2岁，解剖性纠正手术年龄>3岁，解剖性纠正手术年龄>10岁是其危险因素之一。此外，Murtuza团队[17]的研究结果与波士顿团队类似。行PAB手术时年龄<2岁，解剖性纠正手术时年龄<10岁的观点被多数心脏外科医生所接受。我国的患者往往就诊时间延迟，造成最佳手术时机的丧失，对ccTGA患者来说，早期发现、早期评估及把握最佳手术时机仍然十分重要。

3. Fontan手术：ccTGA合并VSD、LVOTO患者中，如有以下几种情况可考虑行Fontan手术： ①多发的或远离型的VSD； ②具有良好肺血流分布的保护性肺动脉狭窄； ③冠状动脉畸形； ④房室瓣骑跨； ⑤心室发育不良[2]。适合行RS手术的患者有时也适合行Fontan手术。2007年，东京的Shin’oka团队通过对189例ccTGA患者分别行Fontan手术和解剖性纠正手术并随访20年，发现Fontan手术组在远期生存率及免于再手术等指标方面取得了相同或优于解剖性纠正手术组的效果[26]。2005年，Hraska[10]也报道了类似的结果。2007年，大阪的Yasuda团队[27]报道了两组病例手术后心肺运动试验的结果基本相同。2008年，慕尼黑的Hörer团队[28]报道两组病例10年生存率大致相同，并指出三尖瓣关闭不全的存在是ccTGA患者行Fontan手术后晚期死亡的危险因素。在选择性病例中，ccTGA患者行Fontan手术的远期效果也是令人满意的。虽然不能说Fontan手术的效果优于解剖性纠正手术，但是对比生理性纠正手术还是具有更好的结果[10]。作者认为，ccTGA合并VSD、LVOTO的部分患者欲行Fontan手术，术前必须经过心导管检查，准确计算Qp/Qs、Pp/Ps以及Rp/Rs等指标，严格筛选Fontan手术的适应证，只有这样Fontan手术才能取得良好的效果。

五、解剖性纠正手术的并发症及处理原则

近年来，ccTGA患者行解剖性纠正手术的治疗效果是令人满意的。2017年，Hraska团队[29]报道了63例ccTGA患者，结果显示行解剖性纠正手术后无一例死亡病例，且并发症发生率也在可以接受的范围。进一步随访发现晚期死亡3例，术后15年生存率为71%，DS手术组和RS手术组的生存率差异无统计学意义。

2011年，伯明翰Murtuza团队[17]报道113例ccTGA患者行解剖性纠正手术后的随访结果发现，14.2%的患者发生了形态学左心室功能不全，且全部发生于DS手术组。2014年，Bautista-Hernandez团队[25]报道106例ccTGA患者行解剖性纠正手术后形态学左心室功能不全发生率为12%。一般认为可能的危险因素包括：形态学左心室再锻炼时的年龄，新的主动脉瓣关闭不全的程度，术后二尖瓣关闭不全，传导阻滞需要心脏起搏器植入和术前心力衰竭[17]。Hernandez[25]认为形态学左心室再锻炼时年龄>10岁，体重>20 kg，起搏器植入和重度新主动脉瓣关闭不全是术后形态学左心室功能不全的危险因素。主张在较小的年龄接受形态学左心室再锻炼(<2岁)，并在3岁前完成解剖性纠正手术。

在实施DS手术时，如果发现新的主动脉根部及瓣环扩大明显，同期行主动脉根部成形手术或许能降低术后重度主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency,AI)的发生率[17]。在DS组中，肺动脉需要再次干预的最大相关因素是Lecompte术式[28]。故在DS手术中，除了两大动脉处于前后位以外，Lecompte术式无需被采用[17,29]。

对于Senning手术后通道的狭窄，尤其肺静脉梗阻，应该予以足够的重视，其发生率为5%～10%[31]。2017年，墨尔本的Brizard团队介绍Senning手术时改良的Shumaker方法，可以为肺静脉通道提供一个更稳定的状态，降低肺静脉狭窄的发生率[32]。

笔者单位在2009年1月至2017年7月对37例ccTGA患者进行手术治疗，解剖性纠正手术组10例，Fontan手术组27例；早期死亡2例，每组各1例，两组均无晚期死亡病例。解剖性纠正手术组术后出现严重低心排综合征1例，ECMO辅助72 h后顺利撤离；3例术前存在中-重度三尖瓣关闭不全，PAB手术后反流减轻2例，无改变1例，3例行解剖性纠正手术后均呈轻度三尖瓣关闭不全。解剖性纠正手术组平均随访(3.0±2.8)年(0.7～8.4年)，发生心律失常5例(55.5%)，1例因DS手术后6年发生Ⅲ度房室传导阻滞而植入心脏起搏器，未发现肺静脉梗阻，未发现中-重度新主动脉瓣关闭不全。Fontan手术组随访(2.8±1.6)年(0.8～8.2年)，发生心律失常4例(15.4%)，远低于解剖性纠正手术组(P=0.03)。两组患者心功能(NYHA)均为Ⅰ级或Ⅱ级，早中期生存率分别为90.0%和96.3%(P=0.458)，两组手术效果均令人满意[33]。

六、总结

ccTGA经过半个世纪外科治疗的演化，其最佳手术方法仍然存在争议。1957年开始施行的生理性纠正手术由于其不良的中晚期效果逐渐退出历史舞台；解剖性纠正手术因其提倡正常解剖生理的恢复方式，逐步成为主流的手术治疗方法，并具有较好的中远期效果。在一些选择性的解剖性纠正手术高危因素患者中，Fontan手术也取得了令人满意的中远期效果。对于我国从事先心病外科治疗的医生来说，解剖性纠正手术需要大量的复杂性先心病外科手术经验作为支撑，也依赖于整个团队的综合实力和哲学思想。在我国医疗资源分布不均衡的情况下，广泛开展ccTGA患者的解剖性纠正手术是不现实的。所以，需要对每一位ccTGA患者进行个体化分析，发现其解剖特点，再根据自身及团队整体条件设计合适的手术治疗方案。