营养序贯治疗在1例肝包虫病手术患者中的应用

时皎皎，舒 林，康 超，林 宁，胡吉蕾，朱永强

病例女，11岁，因“发现肝包虫病4年”入院。患者自诉于4余年前在当地（青海果洛州久治县）医院检查发现肝包虫病，间断口服药物治疗（具体不详），最近一次复查腹部CT提示：右肝占位；考虑肝包虫可能性大，为求进一步手术治疗，收治入院普通外科。患者查体：体温36℃，脉搏68次/min，呼吸16次/min，血压113/74 mmHg，身高140 cm，体重33 kg，BMI为16.84 kg/m2。实验室检查：白细胞5.43×109/L，红细胞4.78×1012/L，血红蛋白133 g/L，淋巴细胞1.69×109/L，血小板322×109/L，中性粒细胞比54.5%，总蛋白69.70 g/L，白蛋白42.10 g/L，前白蛋白195.30 mg/L，C反应蛋白0.8 mg/L，PCT降钙素原 ＜0.05ng/m，内生肌酐清除率235.40 ml/min，血糖4.37 mmol/L。CT报告：肝内病灶最大直径约18 cm，侵犯膈肌；侵犯右前、右后、左肝Glisson蒂，并且侵犯下腔静脉，紧贴中肝静脉（图1）。入院后行多学科联合会诊，该患者营养治疗首先应选择时皎皎和舒林对本文有同等贡献，均为第一作者STRONGkids做为营养风险筛查工具[1]，其筛查结果为2分，属中风险，其次营养评估除了结合病史、营养史、用药史、体格检查、人体测量和实验室数据等，还应当结合儿童生长发育数据指标，患儿年龄别身高和年龄别体重均在10 th，BMI指数为16.84，存在中度营养风险，身材偏矮体重偏轻，但营养状况尚可。患者有完好的吞咽功能和良好的胃肠道耐受性，喂养途径为口服营养补充。术前3 d给予患者瑞能（费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，批号：80MK426）200 ml口服1次/d进行营养强化。患者入院后按医院要求签署各项知情同意书，1 w后在全麻下行 “右半肝切除、胆囊切除术”。术中合理保温，精细解剖轻柔操作，以减少胃肠道损伤，合理麻醉和镇痛为术后尽早开始经口喂养提供条件。术后病理诊断：（1）右半肝肝包虫病，最大直径18 cm；（2）慢性胆囊炎。CT显示正常（图2）。术后肠内启动时机为术后20 h，给予1∶1稀释的瑞能50～100 ml口服/3 h。术后第3 d将肠内营养处方调整为瑞能100 ml+乳清蛋白粉5 g，口服4次/d，术后第7 d给予患者低脂优质蛋白膳食指导，患者康复出院。术后营养治疗，应同时关注患者能量和蛋白质摄入量，危重症期（48 d内）行达量蛋白质、低热卡肠内营养支持，恢复期给予足量蛋白质、能量[2-3]。患者出院前给予营养宣教。出院后1年内给予电话随访，膳食指导，患者预后良好，随访期间营养状况尚可。

图1 术前CT平扫冠状位影像

图2 术后CT平扫冠状位影像

讨论 肝包虫病是四川省三州地区较常见的寄生虫感染病，也称肝棘球蚴病。主要是由棘球绦虫的幼虫侵入肝脏所致，占包虫病发病率的70%左右。肝包虫病是影响藏族人民群众身心健康和生活质量的严重疾病，手术切除是治疗该病的主要手段[4]。围手术期强化营养治疗能减少并发症、缩短住院时间，改善临床结局。营养治疗包括营养风险筛查、营养评估、营养诊断、营养治疗和效果评价。有研究表明术前给予口服肠内营养制剂，可使胃肠道对肠内营养制剂有预适应，加快术后肝功能和胃肠道功能恢复，缩短住院天数，减少住院费用[5]。目标喂养量的确定可使用间接测热法或者Harris-Benedict公式计算，结合中国居民膳食营养素推荐摄入量（recommended nutrient intake,RNI）和膳食调查，最终确定目标喂养量为1530千卡/d。关于喂养时机有研究指出术前3 d给予口服口感较好的整蛋白型肠内营养制剂，采用少量、多次口服的方式，可获得较好的效果[6]。肝包虫病预防是关键。根据患者心理状况进行心理开导和充分沟通，简要介绍营养治疗步骤，积极配合临床医生治疗方案是可避免包虫术后复发的关键[7]。向患者及家属做好疾病预防及卫生知识的宣教，让患者从根本上认识肝包虫病。藏汉之间宗教信仰不同、文化及生活习性方面存在差异，特别是饮食习惯，在营养方案制定时需要考虑周全。肝包虫患儿营养管理，应贯穿于首诊、围手术期以及随访整个过程。多学科协作，各领域联合，方使患者利益最大化。