细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白测定在甲状腺乳头状癌淋巴结转移诊断中的价值*

姚玉唐，张穆斯，江骁，王乔，徐蓉生，赵力威

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 核医学科(姚玉唐、江骁、王乔、徐蓉生、赵力威)，乳腺外科(张穆斯)； 102413 北京，中国原子能科学研究院 同位素研究所(江骁)

在过去的三十年中，分化型甲状腺癌已成为全球增长最快的恶性肿瘤，其中甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)约占85%～90%，恶性程度低，预后较好[1]。PTC生物学行为和临床预后相对良好，但在初始诊断时仍有约30%～80%的患者已经合并区域淋巴结转移[2]。因此，准确区分颈部淋巴结的性质能避免多余的颈侧区淋巴结清扫。

超声在PTC颈部淋巴结转移诊断中敏感性高但特异性较低；超声引导下细针穿刺细胞学(fine needle aspirates cytology，FNAC)检查是术前诊断PTC患者颈部淋巴结性质最常用、最直接的方法，敏感度、特异度也较高，但受穿刺操作者、细胞病理学者的经验等因素影响较大[3]，FNAC约有6%～8%的假阴性[4-7]。细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白测定(the measurement of thyroglobulin (Tg) in the washout of the needle used to perform the fine needle aspiration cytology,FNA-Tg)基于甲状腺球蛋白为甲状腺滤泡上皮细胞分泌的特异性分子这一特征，在PTC淋巴结转移的诊断作用日益显著，该法最早在1992提出[8]，并在2015美国甲状腺协会(American Thyroid Association,ATA)指南上推荐可作为术前可疑淋巴结转移的诊断(弱推荐，低质量证据)[1]。作为FNAC的附属检测，FNA-Tg并不会增加病人创伤，而且FNA-Tg 联合FNAC能将PTC淋巴结转移诊断敏感性提升约13%，还有助于降低假阴性率[9-14]。FNA-Tg只是一种半定量指标，目前尚无统一的检测方法和阳性诊断参考值[15]，本文通过回顾性分析，比较FNA-Tg在不同阳性诊断标准间的诊断效能，并比较单独使用FNA-Tg、联合FNA-Tg+FNAC的诊断效能，以期能为诊断PTC颈部淋巴结转移提供更多信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年4月至2020年4月因初次诊断PTC于我院行颈部淋巴结穿刺的患者368例，其中同时行FNAC和FNA-Tg测定150例(191个淋巴结)。以术后病理检查为金标准，最终纳入行对应颈侧区淋巴结清扫并取得病理结果的患者104例共131个淋巴结。根据参考文献[1]，以穿刺目标淋巴结大小将病例分为≥8 mm、<8 mm组；以患者血清甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，TgAb)大于试剂参考值范围上限(即100 IU/mL)为阳性标准分为TgAb阳性组、TgAb阴性组。

1.2 方法

穿刺前患者签署知情同意书，取2 mL静脉血送检血清甲状腺球蛋白 (serum thyroglobulin,sTg)、TgAb。在超声引导下对可疑淋巴结穿刺，避免穿刺到结外组织，涂片立即送病理行FNAC检查；将穿刺针用1 mL生理盐水反复冲洗10 次制成洗脱液，3 000 r/min离心10 min，取上清液测量FNA-Tg。上述sTg、FNA-Tg、TgAb均采用化学发光免疫分析法检测。

1.3 结果判定

FNA-Tg分别选择以下三种阳性诊断标准诊断转移性颈部淋巴结[1,16-17]：1)FNA-Tg高于sTg，即FNA-Tg/sTg>1；2)FNA-Tg>1.00 ng/mL；3)FNA-Tg>受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线最佳截断值。FNAC及术后石蜡病理切片均由2位经验丰富的病理医生共同诊断。

1.4 数据分析

应用SPSS 23.0统计软件，计量资料使用均数±标准差表示，组间使用t检验或秩和检验；采用卡方检验分别比较淋巴结是否≥8 mm、血清TgAb阳性及阴性组间的FNAC、FNA-Tg诊断效能。使用MedCalc 19.0，以术后病理为金标准绘制FNA-Tg的ROC曲线并计算曲线下面积(area under curve, AUC)及最佳截断值，比较FNA-Tg不同阳性诊断标准间的AUC以及FNAC、FNA-Tg的诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

最终纳入患者104例共131个淋巴结，其中男性40例共47个淋巴结，女性64例共84个淋巴结。从表1可知，131个淋巴结中有87个转移性淋巴结及44个非转移性淋巴结；转移性与非转移性淋巴结组间性别、FNA-Tg差异有统计学意义(P<0.05)，而淋巴结的大小、sTg差异无统计学意义(P>0.05)；淋巴结≥8 mm组共109个，<8 mm组共22个，TgAb阳性组淋巴结41个，阴性组90个。

表1 131个淋巴结的临床特征

通过ROC曲线发现FNA-Tg最佳截断值为5.88 ng/mL，AUC为0.990(图1)。以FNA-Tg/sTg>1、FNA-Tg>1.00 ng/mL、FNA-Tg>5.88 ng/mL为阳性标准诊断PTC颈部淋巴结转移的AUC分别为：0.869、0.926、0.983，诊断的敏感性分别为91.95%、98.85%、96.55%，特异性分别为81.82%、86.36%、100.00%，准确度分别为88.55%、94.66%、97.71%；其中以FNA-Tg>5.88 ng/mL为阳性标准时的诊断效能最高(P<0.05)(图2，表2)。

表3显示，87个转移性淋巴结中FNAC正确诊断75个，假阴性12个；44个非转移性淋巴结FNAC均正确诊断，假阳性0个；诊断颈部淋巴结转移的敏感性为86.21%，特异性100.00%，准确率90.84%。12个FNAC诊断假阴性淋巴结中3个含囊性结构的淋巴结FNA-Tg均正确诊断，另9个较小淋巴结(<8 mm)FNA-Tg正确诊断7个，FNAC+FNA-Tg诊断假阴性2个(淋巴结分别为6 mm、5 mm),但FNAC正确诊断中有1例在FNA-Tg诊断中却为假阴性。以FNA-Tg>5.88ng/mL为阳性标准的FNA-Tg诊断颈部淋巴结转移效能优于FNAC(P=0.005)；FNA-Tg+FNAC的诊断敏感性为97.70%，特异性为100%，准确度为98.47%；两者联合诊断的敏感性、准确度最高并且优于单独应用FNAC(P=0.001)，但与FNA-Tg诊断效能差异无统计学意义(P=0.317)(表3，图3)。

图1 FNA-Tg的ROC曲线

图2 不同FNA-Tg阳性标准的ROC曲线

表2 不同FNA-Tg阳性标准的诊断效能(N=131)

表3 不同检测方法的诊断效能(N=131)

表4显示，淋巴结≥8 mm与<8 mm组间的FNAC诊断效能差异有统计学意义(χ2=7.972，P=0.005)，而组间FNA-Tg的诊断效能差异并无统计学意义(χ2=2.423，P=0.120)；TgAb阳性与阴性组间FNAC、FNA-Tg的诊断效能差异均无统计学意义(χ2=0.028，P=0.862;χ2=0.306,P=0.578)。

图3 不同诊断方法的ROC曲线

表4 淋巴结大小、TgAb对FNAC、FNA-Tg诊断效能的影响

3 讨 论

甲状腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)是甲状腺滤泡上皮细胞分泌的特异性大分子糖蛋白，通常情况下,与T3、T4 结合储存于甲状腺滤泡腔内，经溶酶体酶水解后，释放出 T3、T4的同时伴有少量Tg入血。因此在非甲状腺组织中(如淋巴结)检测到Tg可以间接证明其可能是甲状腺来源，倾向转移。大量研究表明，FNA-Tg能提高PTC颈部淋巴结转移诊断敏感性、准确度，并降低假阴性率[12,18-21]，但目前FNA-Tg诊断PTC颈部淋巴结转移阳性截断值并无统一定论。既往研究发现男性是PTC颈部淋巴结转移的危险因素[22-23]，与之类似，本研究中男性PTC出现淋巴结转移的比例高于女性(78.72%vs59.52%)。本研究参考2015年ATA《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》等定义了三种不同的FNA-Tg阳性诊断标准[1,16-17]：FNA-Tg/sTg>1、FNA-Tg>1.00 ng/mL、FNA-Tg>5.88 ng/mL，结果显示以FNA-Tg>5.88 ng/mL为阳性标准诊断PTC颈部淋巴结转移的效能优于另外两种，敏感性、特异性、准确度分别为96.55%、100.00%、97.71%。同时与以FNA-Tg>1.00 ng/mL为阳性诊断标准的文献比较，敏感性、特异性均较高[12,18-21]，但由于不同的超声医师对穿刺目标淋巴结的选择、洗脱液的处理方式及不同化学发光仪器的影响，此差异尚待进一步验证。

超声引导下FNAC检查是诊断PTC患者颈部淋巴结性质最常用也是最直接的方法，敏感性、特异性较高但仍有一定的假阴性[3,5,24]。我们发现淋巴结大小影响FNAC的诊断效能：FNAC对<8 mm的转移淋巴结诊断效能低于≥8 mm淋巴结组，而淋巴结大小对FNA-Tg诊断效能则没有影响。在12个FNAC诊断假阴性淋巴结中，3例含囊形结构淋巴结FNA-Tg均正确诊断，9例较小(<8 mm)淋巴结FNA-Tg正确诊断7个。这可能是由于淋巴结较小或含有囊性结构时，FNAC可能因采集不到足够的样本导致从细胞形态学上没能对淋巴结的性质进行准确鉴别，而FNA-Tg检查是基于分子特征，受淋巴结大小、是否有囊形结构的影响较小[3,18,25-26]。与既往研究类似[27-28]，我们发现以>5.88 ng/mL为阳性标准的FNA-Tg诊断PTC颈部淋巴结转移的敏感性、准确度均高于FNAC，而且二者联合时的敏感性、特异性及准确度均为最高，明显优于单独使用FNAC。

血清TgAb是血清Tg的特异性抗体，TgAb能影响sTg的测量[29]，但目前对FNA-Tg测定的影响仍无定论[19,30-33]。本研究中，TgAb是否阳性对FNAC、FNA-Tg诊断PTC颈部转移淋巴结的诊断效能并没有影响，这可能是由于FNA-Tg阳性标本中Tg的浓度过高使TgAb结合位点过饱和所致[19,30]。

不过，本研究尚有许多不足。首先本研究样本量较小，我们并未深入讨论FNA-Tg假阴性的原因；其次我们没有在方法学上、样本处理方面进行深入探讨；第三，作为回顾性研究，某些FNA-Tg阴性的患者并未行对应淋巴结的清扫，甚至某些穿刺淋巴结可能在术中难以准确定位，这都可能会影响FNA-Tg诊断效能；因此我们仍需前瞻性、大样本及标准化流程的研究来做进一步的验证。

总之，FNA-Tg诊断PTC颈部淋巴结转移的敏感性、特异性、准确度较高，并且受淋巴结的大小、是否有囊性结构影响较小；而且该技术相对简单，在能行FNAC穿刺的单位均可使用；当FNAC为阴性或结果难以判断时，作为FNAC附属检测的FNA-Tg能为PTC颈部淋巴结转移的诊断提供重要信息。但FNA-Tg仍需标准化的样本处理流程和阳性判断标准，以期能在未来为诊断PTC颈部淋巴结转移提供更准确的信息。

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