急性冠状动脉综合征合并恶性肿瘤患者经皮冠状动脉介入术后长期预后分析

王立波,魏延津，魏远廷，杜正任，丁成伟

266021 山东 青岛，青岛大学医学部 第十一临床医学院(王立波、魏延津)；273300 山东 临沂，平邑县中医医院 心内科(王立波、丁成伟)；276000 山东 临沂，临沂市人民医院 心内科(魏延津、魏远廷、杜正任)

随着城市化进程加速、生活方式改变、人口老龄化、预期寿命延长等原因，以急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes,ACS)为主的心血管疾病的发病率呈上升趋势[1-2]；与此同时，随着肿瘤早期筛查的开展以及肿瘤诊疗水平的提升，恶性肿瘤患者带瘤生存率明显提高，生存期和预期寿命得以延长，加之肿瘤放化疗等抗肿瘤治疗与冠状动脉疾病的发生发展密切相关，这些都加重了冠状动脉疾病的疾病负担[3-5]，因此，ACS合并恶性肿瘤也越来越常见[6]。近年来，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗ACS因其明确的有效性和安全性已成为临床普遍采用的治疗手段[7-8]，但是ACS合并恶性肿瘤患者接受PCI治疗的临床结局及预后效果的相关研究还十分缺乏。因此，本研究以ACS合并恶性肿瘤接受PCI治疗患者作为研究对象，采用病例对照研究设计，比较ACS合并恶性肿瘤与ACS未合并恶性肿瘤行PCI治疗患者在疾病特征、流行病学特点、以及长期心血管预后等方面的差异，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

病例组：回顾性选择2014年1月至2017年12月于临沂市人民医院心内科行PCI治疗的ACS合并恶性肿瘤患者78例。纳入标准：1)明确诊断为急性 ST 段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)[9]、非ST段抬高心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction,NSTEMI)[10]和不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)[11]；2)合并恶性肿瘤，首要诊断为恶性肿瘤(ICD-10编码：C00-C97)。排除标准：1)合并其他严重心脏病继发性心肌梗死或心绞痛；2)合并自身免疫性疾病、先天性心脏病、心肌病、瓣膜性心脏病；3)有PCI禁忌证患者(包括消化道、颅内及其他部位出血的高风险人群以及对造影剂过敏者等)；4)有精神认知功能障碍、交流障碍者或不能配合本研究者。

对照组：按照1∶2配对(入院时间±3 d、性别相同、年龄±3岁)以我院心内科同期收治的ACS未合并恶性肿瘤者156例为对照组，对照组的纳入排除标准同病例组，但排除合并恶性肿瘤患者。

1.2 研究方法

回顾性收集2组患者的一般人口学资料(包括：性别、年龄、身高、体重、BMI、吸烟史、饮酒史等)，临床及心脏超声检查资料[收缩压、舒张压、心率、心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)等]，既往疾病史[包括高血压、糖尿病、高脂血症、心肌梗死、心力衰竭、脑卒中或短暂性脑缺血发作、冠心病家族史以及PCI或冠状动脉旁路移植术(coronary avtery bypass grafting,CABG)手术史等]，药物及PCI治疗情况[阿司匹林、β受体阻滞剂、P2Y12受体抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin II receptor antagonist,ARB)、利尿剂、他汀类药物，以及ACS类型、病变血管数量、病变位置、置入支架的数量等]。同时收集病例组患者恶性肿瘤相关疾病史资料，包括肿瘤类型、放化疗史、肿瘤家族史等。

1.3 术后随访

采取电话随访和门诊随访的方式获取行PCI手术的ACS患者的远期预后终点事件的发生情况，包括主要终点事件[即主要心脑血管不良事件，包括了心血管死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、脑卒中和心肌梗死溶栓试验(thrombolytic test for myocardial infarction,TIMI)大出血]和次要终点事件(包括了全因死亡、肿瘤死亡、心源性休克、心血管原因再入院和再次PCI、再次CABG)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件对数据资料进行统计学分析。对满足或近似满足正态正态分布的计量资料采用均数±标准差进行统计描述，组间比较采用两独立样本的t检验；计数资料采用例数/构成比或百分比[n(%)]进行统计描述，组间比较采用χ2检验。以P<0.05作为差异有统计意义。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料及既往疾病史比较

ACS合并恶性肿瘤组患者的平均年龄高于ACS未合并恶性肿瘤组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者的性别、吸烟史、饮酒史以及既往疾病史等基线资料之间差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

表1 2组行PCI治疗的ACS患者一般资料及既往疾病史比较

2.2 2组患者临床及心脏超声检查情况比较

2组患者的收缩压、舒张压、心率、LVEF和eGFR等基线临床资料之间差异均无统计学意义(均P>0.05)(表2)。

2.3 2组患者药物治疗情况比较

2组患者的阿司匹林、β受体阻滞剂、P2Y12受体抑制剂、ACEI/ARB、利尿剂、他汀类药物使用情况之间差异均无统计学意义(均P>0.05)(表3)。

2.4 2组患者PCI治疗情况比较

ACS合并恶性肿瘤组患者的冠状动脉特殊病变中钙化病变的比例明显高于ACS未合并恶性肿瘤组，而慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变的比例则低于未合并恶性肿瘤组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而2组患者的ACS类型、病变血管数量、置入支架数量和其他冠状动脉特殊病变比例之间差异均无统计学意义(均P>0.05)(表4)。

表2 2组行PCI治疗的ACS患者临床及心脏超声检查情况比较

表3 2组行PCI治疗的ACS患者药物治疗情况比较

表4 2组行PCI治疗的ACS患者PCI治疗情况比较

2.5 2组患者长期预后结果比较

随访29～77个月，平均随访时间(29.5±10.8)个月，随访期间28例(12.0%)失访。ACS合并恶性肿瘤组患者的心血管死亡率明显高于未合并恶性肿瘤组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者次要终点事情除肿瘤死亡率存在差异外，其余全因死亡、心源性休克、心血管原因再入院和再次PCI、再次CABG等远期随访事件发生率之间均无统计学差异(均P>0.05)(表5)。

表5 2组行PCI治疗的ACS患者长期预后结果比较

3 讨 论

随着肿瘤发病机制研究的深入、癌症筛查及早诊早治的推广普及，恶性肿瘤患者的生存时间得到了延长，使得恶性肿瘤与冠状动脉疾病共存的情况越来越多见。本组研究中以行PCI治疗的ACS合并恶性肿瘤患者作为研究对象，但考虑到尚有部分冠状动脉疾病不严重仅需接受药物治疗的人群为纳入本研究，以及部分ACS患者当发现合并恶性肿瘤时，常因预计生存期及PCI治疗的费用较高等原因而放弃介入治疗。因此，真实的冠状动脉疾病合并恶性肿瘤患病率可能被低估[12]。

本研究结果显示，在基线资料特征接近的前提下，ACS合并恶性肿瘤患者行PCI治疗后的远期预后相比未合并恶性肿瘤的ACS患者预后更差，尤其是心血管病死率明显更高。从临床特征分析，ACS合并恶性肿瘤组患者的平均年龄更大、更多的接受了放化疗抗肿瘤治疗、以及冠状动脉特殊病变中钙化病变的比例更高。Gong等[13]对22 907例恶性肿瘤和247182例非恶性肿瘤行PCI治疗后的大样本长期随访研究显示，合并恶性肿瘤组患者在30天(校正HR：1.12；95%CI，1.07～1.17；P<0.001)、1年(HR：1.16；95%CI，1.12～1.20；P<0.001)和长期(HR：1.21；95%CI，1.17～1.25；P<0.001)有更高的全因死亡率，并且有更高的心力衰竭风险(HR：1.08；95%CI，1.03～1.14；P=0.001)。Pothineni等[14]的研究显示，合并恶性肿瘤的STEMI患者的院内死亡率明显高于非恶性肿瘤患者，合并恶性肿瘤是STEMI患者不良预后的独立危险因素。这都与本研究结果一致，提示由于恶性肿瘤患者的肿瘤疾病负担较重，需要更多更积极的放化疗、靶向治疗等抗肿瘤治疗，治疗的同时可能给患者带来了严重的心血管损伤。

综上所述，恶性肿瘤在行PCI治疗的ACS患者中具有较高的患病率，合并恶性肿瘤的ACS患者的远期心血管不良结局的发生率较高，提示对于ACS合并恶性肿瘤人群应密切随访、谨慎评估并积极早期干预治疗。本研究的不足之处在于：单中心、回顾性、样本量较小，可能存在一定的回忆偏倚，仅分析了合并恶性肿瘤与未合并恶性肿瘤组预后之间的差异，尚未进行影响因素探究，结果不能得出明确的预后独立危险因素。这些都有待在今后的研究中，进一步扩大样本量、进行多中心、前瞻性队列研究对研究结果加以进一步证实并探索相关影响因素。

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