ERAS理念下多模式镇痛对全膝关节置换术后疼痛和功能恢复的影响

华臻，尹玉宝，邱峰，谢斌

（1.南京中医药大学无锡附属医院/无锡市中医医院，江苏 无锡 214071；2.江阴市中医骨伤医院，江苏 江阴 214400）

0 引言

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）对于医治膝骨关节疾病具有十分关键的作用，可是手术之后，病人会产生极大的疼痛感，会在很大程度上延长患者的恢复时间。近年来微创小切口入路、股神经阻滞技术和超前镇痛理念的临床应用，大大降低了TKA术后的疼痛程度，但仍有60%左右的TKA患者在手术之后依然会产生较大的疼痛感，在术后康复期无法进行有效锻炼，严重影响TKA的手术疗效及患者满意度[1]。如何更好地降低TKA术后疼痛以加速关节功能恢复，仍然是关节外科医生面临的挑战。此次研究中，笔者回顾在无锡市中医医院关节骨科进行TKA手术的63名患者病例资料，分析以ERAS理念为基础的多模式镇痛方案对患者术后疼痛和关节功能的影响，以期为TKA术后加速关节康复提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料。回顾性分析2019年10月至2020年10月之间在无锡市中医医院关节骨科进行TKA手术的63例患者病历资料，按照使用镇痛模式将其分为对照组和实验组。对照组33例，其中男2例，女31例，年龄54～78岁；左膝14例，右膝19例；手术时间72～110 min，平均86.18 min；术中出血量10～100 mL，平均36.3 mL。实验组30例，其中男3例，女27例，年龄57～79岁；左膝14例，右膝16例；手术时间66～108 min，平均80.9 min；手术出血量10～105 mL，平均39.0 mL。两组成员所对应的基线资料无差异（P＞0.05）。纳入标准：①满足KOA相关规定[2]；②年龄、性别不限，单侧发病；③具备TKA手术指征；④膝关节等部位处的韧带完好；⑤手术由关节骨科同一团队完成。排除标准：①资料不全患者；②术前影像学测量显示下肢力线异常为关节外畸形的患者；③合并有其他引起疼痛的疾病，干扰疼痛评估患者；④若病人所患有的其他疾病会严重阻碍关节功能恢复，则对该类病人进行合并；⑤合并有严重的原发性内科基础疾病者。

1.2 方法。两组病人所对应的医疗人员相同，假体类型均为联合U2假体，手术完成后确保患者能够按照规定进行适当锻炼，并于72 h后使用CPM机辅助锻炼。手术麻醉、股神经阻滞及静脉PCA镇痛泵均由同一麻醉疼痛团队完成，方式均为椎管内麻醉。对照组主要通过常规方案进行治疗，手术完成后向注入PCA，其中含有1 μg/kg舒芬太尼，并通过专业试剂稀释到100 mL，每次注入2 mL，间隔为30 min，同时服用塞来昔布胶囊0.2 gQD。实验组在对组照基础上采用综合镇痛模式，由关节骨科、心理科、康复科、护理部为主的MDT诊疗小组制定个性化的镇痛方案，手术完成前，向关节腔附近注入“鸡尾酒”，成分为罗哌卡因75 mg+复方倍他米松5 mg+酮咯酸氨丁三醇30 mg，并和20 mL氨甲环酸相结合；在恢复期间需要通过冰袋进行辅助治疗，每次运动后需使用10～15 min；护理团队围手术期穴位贴敷（足三里、地机、三阴交）、耳穴压豆（神门、肝、脾、肾）等中医药治疗；心理团队从术前1 d开始至术后7 d内定期床边进行心理辅导。

1.3 观察指标。①VAS评分：记录病人术后第6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，患膝关节在静息状态下所产生的痛苦，和24 h、48 h、72 h该部位主动活动疼痛；②患膝关节功能评估：记录病人在术后锻炼所耗费的时间；对病人术后第24 h、48 h、72 h，膝关节活动情况进行观察并记录；评估患者术前及术后24 h、72 hKSS评分；③血清CRP含量测定：对病人分别在手术开始前、完成后24 h和结束后72 h的血清CRP予以检测；④安全性评估：认真观察病人在术后有无并发症，以及对所用药物是否存在过敏现象等，并将相关情况详细记录。

1.4 统计学分析。本次研究过程中，通过SPSS 20.0软件对相关数据进行研究，其中通过来对计量资料予以呈现；通过t检验法对各组情况进行对比；基于χ2检验法对计数资料展开分析。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS分数对比。实验组患者在术后第6 h、12h、24 h、48 h、72 h的关节静息痛评分，以及第24 h、48 h、72 h的运动疼痛评分较对照组均大幅度下降（P＜0.05），提示综合镇痛模式对疼痛缓解疗效更好，见表1，表2。

表1 两组术后静息时VAS分数对比（ ，分）

分组 数量 6 h 12h 24 h 48 h 术后72 h对照组 33 3.67±0.81 4.34±0.80 3.64±0.72 2.62±0.61 1.56±0.68实验组 30 3.16±0.74 3.54±0.73 2.74±0.58 2.11±0.71 1.02±0.64 t-2.499 4.039 5.327 2.910 3.206 P-0.015 0.000 0.000 0.005 0.002

表2 两组手术完成后主动活动时VAS分数对比（ ，分）

表2 两组手术完成后主动活动时VAS分数对比（ ，分）

组别 例数 术后24 h 术后48 h 术后72 h对照组 33 4.94±0.83 4.07±0.78 2.63±0.71实验组 30 4.46±0.77 3.53±0.73 2.06±0.69 t - 2.253 2.725 3.113 P - 0.028 0.008 0.003

2.2 两组患者术后关节恢复状况对比。两组患者数据显示，实验组患者关节功能恢复情况更为理想，且两组呈现出显著区别，具有统计学意义（P＜0.05）。实验组中患者在手术完成后第24 h、48 h、72 h，关节活动度显著优于对照组，两组具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在手术完成后对应的KSS分数与术前相比，均获得了大幅度提升（P＜0.05），而实验组术后24 h、72 h功能改善情况更佳（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后恢复情况对比（ ）

表3 两组术后恢复情况对比（ ）

分组 腿抬高 ROM（°） KSS分数（分）运动时间（h） 结束后24 h 结束后48 h 结束后72 h 术前 结束后24 h 结束后72 h对照组 48.13±8.04 78.80±6.63 89.23±6.05 94.96±5.16 40.93±5.54 51.56±4.19 69.96±8.62实验组 38.63±6.37 82.96±5.08 93.20±4.95 98.36±3.71 41.13±4.49 60.16±5.51 76.93±7.49 t 5.070 2.732 2.778 2.924 0.154 6.800 3.339 P 0.015 0.008 0.007 0.005 0.878 0.000 0.001

2.3 两组患者术前、后CRP比较。两组患者术前CRP较为接近，差异无统计学意义（P＞0.05），而手术之后CRP水平较术前显著提升，但实验组患者术后的第24 h、72 h血清CRP水平低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 两组患者CRP比较（ ，mg/L）

表4 两组患者CRP比较（ ，mg/L）

组别 例数 术前 术后24 h 术后72 h对照组 33 1.86±0.38 48.13±6.90 38.20±6.72实验组 30 1.85±0.36 39.74±7.26 26.20±4.72 t - 0.103 4.592 7.992 P - 0.918 0.000 0.000

3 讨论

多模式镇痛实际上就是将大量镇痛方法相统一，以此来呈现出更佳的效果[3]。该镇痛方法最开始出现在术前，部分研究结果显示，在术前使用消炎止痛类药物，在术后实施椎管内阻滞等方案，所起到的作用显著提升[4]。本次研究使用了连续股神经阻滞法，部分结果显示，该方法能够有效降低患者的疼痛感，同时还可以抑制并发症[5]。但股神经阻滞亦存在镇痛部位不全面，因而本研究在连续股神经阻滞的基础上，联合了术前和术后口服NASIDs类药物方案，该方法所呈现出来的效果更佳[4]。

然而，连续股神经阻滞联合NASIDs类药物方案仍有部分患者镇痛效果不佳，从而阻碍了关节功能康复进程。所以实验组还结合了“鸡尾酒”、冰袋、中医治疗及心理疗法。研究结果发现综合镇痛模式改善TKA术后静息痛、活动痛效果相较于连续股神经阻滞联合NASIDs类药物方案更为突出，同时显著减少炎症，促使关节功能快速恢复。分析其机制可能有：第一，向关节切口附近注入“鸡尾酒”，能够有效减少患者的疼痛感 。而“鸡尾酒”疗法应用于TKA术后镇痛具有靶向性高、简单、安全的特点在既往的研究中也已得到了证实[6-7]。第二，冷疗作为临床上减轻患者术后肿胀及疼痛一项简便效捷的措施亦发挥着不容忽视的作用。冷疗能够让病灶部分血管收缩，缓解肿胀等现象，以此来起到的作用。此外持续冷疗可以抑制痛觉信号的传导，这可能也是冷疗缓解TKA术后疼痛的作用机制[8]。第三，经络对于气血运输具有十分关键的作用，若该部位受损，那么就会引发疼痛。通过选择合适的穴位对其进行按摩、磁疗等手段，已达到疏通经络、活血化瘀的作用，从而降低疼痛的发生。第四，临床医生每日忙于临床工作，往往会忽视了患者很多的心理问题，比如对于手术方案的担忧、对于自我承受疼痛的焦虑、来自家庭的压力、来自病友的错误信息诱导等，合理的心理辅导有利于帮助患者解决许多临床相关问题，与患者真正做到心理交流，降低了患者的心理痛阈，从而反馈至生理。

综上所述，连续股神经阻滞联合口服消炎止痛药、向关节附近注入“鸡尾酒”疗法及冰袋冷疗等方法，可以在较大程度上优化病人的体验，同时还可以有效抑制并发症，促使关节功能在短时间内康复，这对于后续临床治疗具有很大的帮助。最后需要指出的是TKA术后的镇痛效果及功能康复，与患者的社会背景、教育程度等因素也有一定相关性，因而，加强术前教育，积极和病人进行交流同样具有重大作用。