授权理论应用对初产妇母婴结局及心理状态的影响

徐芳，贺英英，郭肖兰，李桂青，王波

初次妊娠的妇女由于对分娩并无直接体验，对分娩的理解停留在极度痛苦、危险的印象中，缺乏正确合理的主观分娩认知[1]，与此同时，大龄初产妇的增加以及封建迷信思想的择日择时等因素的共同作用，使剖宫产成为现下多数初次妊娠妇女首要选择的分娩方式，导致剖宫产率高居不下[2-3]。虽然剖宫产能够减少高危妊娠妇女分娩时母婴疾患的发生率，但对正常妊娠妇女并无多大益处，反而会增加产后出血等情况的发生，不利于产后恢复[4-5]。因此，为了改变初产妇对分娩的错误认知，增加其对合适分娩方式的主观选择，探索有效的孕期教育模式尤为重要。孕期授权管理模式是一种在授权理论的基础上构建的一种孕期教育模式[6]。在此模式中，以孕妇为主体，发挥个体在孕期管理中的主动性、依从性和积极性；以医务人员知识宣教为媒介，促使初产妇对妊娠、分娩产生更为全面的认知，从而增加自然分娩率，缓解孕妇不良情绪症状，减少分娩时母婴风险情况的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2018年6月至2019年6月在深圳市宝安区妇幼保健院产检的200例初产妇为研究对象。纳入标准：初次妊娠；年龄>18岁；已婚；单胎。排除标准：具有明确的剖宫产指征(标准参照《现代产科学》[7])，不符合自然分娩条件；伴有严重心理及认知功能障碍；拒绝参与本次研究。按照随机数字表法将200例初产妇分为授权管理组100例和常规管理组100例，授权管理组和常规管理组的初产妇基线数据比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组初产妇基线数据比较

1.2 干预方法

1.2.1 常规管理组 常规管理组只实施常规管理方案，方案包括初产妇于孕36～40周时参加围产期助产士门诊，进行孕期相关检查，接受妊娠晚期时的孕妇常规产前教育。

1.2.2 授权管理组 授权管理组在常规管理措施的基础上结合授权理论的相关内容，构建初产妇的围产期管理方案。具体方案为：(1)建立和培训：授权管理团队由研究者主持，包含5名助产士组建而成。在方案实施前由研究者向团队成员介绍授权管理相关定义及方案实施步骤、方案实施中的注意事项。(2)实施时间和频率：授权管理方案从孕36周产检后的助产士门诊开始实施，每名助产士负责20名初产妇，每周实施2次，面对面、电话或微信指导各1次。(3)干预内容：按照授权理论的5个方面(明确问题—表达情感—设立目标—制定计划—评价结果)进行开展[8]，具体实施的内容可以循序渐进，也可以交叉重叠。①助产士与初产妇进行沟通交谈，初步了解她的分娩计划以及目前对妊娠分娩存在的主要问题和困惑，发现其中存在的不合理观点。②根据初产妇存在的问题、认知和知识水平制定个体化方案，对初产妇及其丈夫进行产前教育，包括分娩方式的介绍，自然分娩和剖宫产的优缺点，针对性的饮食、运动指导等。③心理情绪的表达与纾解，助产士与初产妇进行交流，发现其目前存在的主要心理问题，采用多种方式帮助初产妇将心中不适情感抒发出来。④要求初产妇给自己设定管理目标，包含每周管理目标、分娩时管理目标两个方面。⑤初产妇在和助产士及产科医生商量后，自行填写管理计划书和分娩计划书，根据计划书内容自行管理，按部就班地实现管理目标。⑥助产士每周会对初产妇进行电话随访一次，主要是监督及督促其的日常管理，每次门诊就诊时依据管理目标对上周管理实施的效果进行评价。初产妇也要对自我管理结果进行评价，发现其中的优缺点。助产士结合孕周、初产妇特点及上周管理中出现的问题，再次制定管理目标，循序渐进，不断改进，从而达到最佳的孕期管理效果。

1.3 观察指标

措施实施后，比较两组初产妇的分娩计划、母婴结局和焦虑情绪间的差异。①分娩计划：分为自然分娩和剖宫产两种，使用自然分娩率测评。②母婴结局：母体的分娩结局使用产后2 h出血率测评，婴儿的结局使用新生儿窒息率测评。③焦虑情绪：使用美国教授Zung等制定的焦虑自评量表[9]，该量表是用于测评患者主观感受到的焦虑情况以及该情绪在治疗中的变化。量表有20个条目，使用Likert 4级计分，从1(没有或极少时间)到4(多数或所有时间)，所有条目相加得到总分(80分)，乘以1.25后为标准分，测评分数越高表示焦虑程度越重，于初产妇刚进入研究时及待产时测量。该量表的Cronbach’sα系数为0.723。

1.4 统计学方法

2 结果

分娩后两组各有3人失访，均未在我院生产且无法取得联系，删除失访数据后，两组产妇基线数据差异仍无统计学意义(P>0.05)。

2.1 两组初产妇自然分娩率比较

授权管理组的自然分娩率为93.8%(91/97)，常规管理组的自然分娩率为83.5%(81/97)，两组初产妇的自然分娩率对比差异有统计学意义(χ2=12.546，P=0.008)。

2.2 两组初产妇产后2 h出血率及新生儿窒息率比较

授权管理组初产妇的产后2 h出血率低于常规管理组，差异有统计学意义(P<0.05)，新生儿窒息率两组对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组初产妇产后2 h出血率与新生儿窒息率的比较

2.3 两组初产妇焦虑情况比较

方案实施前，两组初产妇的焦虑情绪评分对比差异无统计学意义(P<0.05)；待产时测评显示，授权管理组初产妇的焦虑情绪评分明显低于方案实施前(P<0.05)，同时也明显低于同期的常规管理组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组初产妇焦虑情绪评分的比较(分，

3 讨论

3.1 授权管理模式可以增加初产妇的自然分娩率

本次研究结果表明，授权管理模式可以改变初产妇的分娩计划，提高自然分娩率。本研究授权管理组的自然分娩率高于常规管理组(93.8%vs.83.5%，P<0.05)，这一结果与刘亦娜等[10]研究结果一致，再次验证了授权管理模式在降低剖宫产率方面的作用。本研究发现，方案实施前初产妇因对分娩存在错误的认知以及对分娩相关知识的缺乏，致使超过35%的初产妇选择剖宫产手术作为自己的分娩方式，然而在授权管理方案实施过程中，助产士向初产妇讲述正确的妊娠分娩相关知识，帮助初产妇改变对分娩的错误认知，使其意识到自然分娩对自身及胎儿的益处，并根据初产妇的具体问题给予具体可行的管理方案，孕妇主动实行孕期管理计划，起到了有效的效果，解除了初产妇多方面的顾虑，促使她选择自然分娩作为最终的分娩方式，从而提高了自然分娩率。

3.2 授权管理模式可以降低初产妇产后2 h出血率

本次研究结果表明，授权管理模式可以改善母婴的不良结局，于母体可以降低产后2 h出血率(授权管理组为2.1%，常规管理组为7.2%，P<0.05)，于胎儿可以降低新生儿窒息的例数，授权管理组未见新生儿窒息的发生，而常规管理组发生了2例，虽然未见统计学的差异，但原因可能是受样本量的限制。既往有研究显示授权管理模式是一种有效的健康管理模式，可以促进个体的生理健康，减少疾病风险的发生[11]。本研究中，在方案实施过程中充分尊重了初产妇本人的意见，所有内容的实施都是根据其出现的问题进行开展，方案的计划和实施都由孕妇本人自行管理。此外，证据表明配偶在孕妇的孕期管理中扮演极为重要的角色，既担任了初产妇食物的准备者、活动锻炼的陪伴者，又承担了管理依从性的监督者，更为负性情绪的倾听者[12-13]。本研究授权管理组在方案的实施中鼓励丈夫参与其中，并对其也进行相关的宣教，丈夫的陪伴、督促和鼓励促使了初产妇管理依从性的提升，身体健康得到改善，从而使得分娩时母体不良风险减轻。

3.3 授权管理模式可以减轻初产妇的焦虑情绪

本次研究结果表明，授权管理模式可以减轻初产妇的焦虑情绪。在研究前，我们对所有研究对象的焦虑情绪进行评估发现，普遍存在焦虑情绪，可能是初产妇对怀孕没有经验，根据以往的认知，了解妊娠存在风险，从而产生对自身身体状况和胎儿健康的担忧[14]。方案实施后，授权管理组初产妇的焦虑情绪明显降低，常规管理组初产妇的焦虑情绪反而上升。授权管理组初产妇的焦虑情绪降低主要是因为引起焦虑的原因较少或消失所致，授权管理方案实施过程中，助产士向初产妇进行了妊娠分娩相关知识宣教，并根据孕妇自身情况和存在的问题给出了具体的解决意见，同时初产妇自己制定计划，自行主动地进行孕期管理，根据管理目标和计划逐步向着最佳的状态行驶，使其切实感受到孕期管理的益处，引起负性情绪的缘由减少，负性情绪降低。

总而言之，以授权理论为框架的授权管理方案是一种有效的孕期管理措施，应用至初产妇的孕期管理中可有效改善初产妇的焦虑情绪，减少母体分娩时的不良风险，并能够改变孕妇的分娩计划，提高自然分娩率。