经食管超声心动图联合右心声学造影在房间隔卵圆孔未闭中应用价值研究

庚靖淞， 朱鲜阳， 王琦光， 吕 欣， 盛晓棠， 王思晨， 肖家旺， 李林珂

北部战区总医院 全军心血管病研究所 先心病内科，辽宁 沈阳 110016

偏头痛是一种原发性、慢性神经血管性头痛，临床上十分常见[1]。其发病机制尚不十分明确，且缺乏有效的治疗及预防措施。卵圆孔是胚胎时期心房间隔原发隔与继发隔之间的隧道样结构，出生后左房压力增高会使房间隔融合，未能融合则称为房间隔卵圆孔未闭(patent foramen oval，PFO)。有研究表明，PFO可能与偏头痛的发生机制及先兆发生机制有关[2-3]。本研究旨在采用经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)联合右心声学造影(contrast transthoracic echocardiography，cTTE)观察PFO，了解PFO形态与分流等级的关系，为临床治疗提供选择性依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2016年1月至2018年12月收治的PFO伴偏头痛、并行介入治疗的138例患者为研究对象，其中，男性91例，女性47例，平均年龄(44.3±13.3)岁。纳入标准：确诊为偏头痛，除外原发或继发性头痛；年龄18～65岁；既往无明显心脑血管疾病；心电图及实验室检查正常；可较好配合完成TEE和右心cTTE检查，且图像质量清晰；TEE和cTTE检查均为阳性，明确诊断存在PFO；医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。根据PFO解剖分型[4]，将患者分成简单型PFO组(n=49)和复杂型PFO组(n=89)。

1.2 仪器与方法 应用飞利浦iE33和EPIQ7C型彩色超声诊断仪，两台机器分别配有S5-1成人探头、X5-1成人3D探头和S7-2多平面食管探头、X7-2t多平面食管3D探头，频率分别为1～5 MHz和2～7 MHz，且具有二维超声心动图(two-dimensional echocardiography，2DE)、三维超声心动图(three-dimensional echocardiography，3DE)、M型超声心动图、彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging，CDFI)等功能。

1.2.1 TEE 嘱患者禁食水，应用盐酸丁卡因胶浆行咽喉部表面麻醉，将探头插至食管中段，约进入30 cm，于45°～90°切面，应用2DE、CDFI观察孔径大小、隧道长度、继发隔厚度、分流角度、欧氏瓣长度，应用M型超声观察原发隔活动度，并记录数据，而后按0°～180°顺序全面扫查心腔，除外其他病变。见图1～6。

1.2.2 cTTE 于患者左肘正中静脉留置套管针，建立静脉通路，取10 ml注射器2支，分别取8 ml生理盐水和1 ml空气，通过三通装置连接两支注射器，并回抽自体1 ml血液迅速混匀，推注后右心腔显影，同时嘱患者吹压力装置至40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，而后迅速松气，观察右心腔显影后5个心动周期内左心腔显影情况，并记录数据。根据右心腔显影后左心腔显影情况分成5个等级：0级，左心腔内未见微泡(无右向左分流)；I级，左心腔内微泡≤10个(少量右向左分流)；Ⅱ级，左心腔内微泡11～30个(中量右向左分流)；Ⅲ级，左心腔内微泡>30个(大量右向左分流)；Ⅳ级，左心腔内微泡充满整个视野(极大量右向左分流)，与右心腔气泡显示无异。见图7～8。

图1 原发隔与继发隔“搭错样”改变及PFO斜形分流(箭头) 图2 原发隔与继发隔间搭错长度，即隧道长度(箭头) 图3 M型超声原发隔活动曲线(箭头) 图4 继发隔厚度(箭头) 图5 欧氏瓣长度，可以起到血流导向作用(箭头) 图6 小角度PFO分流方向(箭头) 图7 介入治疗前cTTE显示左心腔内充满大量微泡 图8 介入治疗后cTTE显示左心腔内未见微泡充填(箭头为封堵器)

2 结果

复杂型PFO组隧道长度、原发隔活动度、欧氏瓣长度分别为(9.5±3.3)mm、(10.7±2.3)mm、(6.7±5.6)mm，均大于简单型PFO组的(8.1±1.9)mm、(9.8±2.3)mm、(4.0±4.0)mm，差异有统计学意义(P<0.05)。复杂型PFO组分流角度为(7.0°±1.70°)，小于简单型PFO组的(14.9°±7.0°)，差异有统计学意义(P<0.05)。简单型PFO组和复杂型PFO组的孔径大小分别为(2.9±0.7)mm和(2.7±0.9)mm，继发隔厚度分别为(6.3±1.5)mm和(6.8±2.0)mm，差异无有统计学意义(P>0.05)。cTTE中，简单型PFO组Ⅱ级分流3例，Ⅲ级分流12例，Ⅳ级分流34例；复杂型PFO组Ⅲ级分流8例，Ⅳ级分流81例。复杂型PFO组Ⅲ级、Ⅳ级分流率高于简单型PFO组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

偏头痛是一种临床常见的神经系统疾病，发病机制尚不清楚。有研究发现，PFO可引起不明原因的缺血性卒中、偏头痛、脑白质病变及减压病等神经系统疾病[5-6]，其中，偏头痛合并PFO的比例最高，可达90%[7]。PFO由于分流较细小，对血流动力学不会造成明显影响，时常被漏诊。TEE可清晰显示PFO的解剖结构及彩色血流，被认为是诊断PFO的“金标准”，但由于其为半侵入式检查，患者会出现不耐受、配合不满意、假阴性等可能。cTTE可以将左心内进入的气泡量化，并根据进入时间判定气泡来源。有研究认为，cTTE微气泡产生数量更多，在静脉通路运行过程中，微气泡的稳定性越好[8]，但缺点在于无法显示PFO的解剖结构及位置。李越等[9]发现，PFO伴短暂右向左分流的健康成年人检出率约为25%。有研究表明，单纯应用TEE诊断PFO的特异性高于敏感性，而单纯应用cTTE诊断PFO的敏感性高于特异性[10-11]，因此，TEE联合cTTE可更准确地评估PFO，其敏感性和特异性均可达到100%[11]。

本研究结果显示：复杂型PFO组隧道长度、原发隔活动度、欧氏瓣长度均大于简单型PFO组，分流角度小于简单型PFO组(14.9°±7.0°)，差异有统计学意义(P<0.05)；简单型PFO组和复杂型PFO组的孔径大小、继发隔厚度差异无有统计学意义(P>0.05)；复杂型PFO组Ⅲ级、Ⅳ级分流率高于简单型PFO组，差异有统计学意义(P<0.05)。偏头痛发生原因可能有以下几个方面：(1)当PFO隧道长度增加，其重叠程度决定了通过房间隔管道样通道长度，由于PFO未造成明显血流动力学改变，血液在通道内流速减慢，甚至停滞，形成微血栓[12]；(2)原发隔活动度增大引起房间隔大幅摆动，血流在瘤体内形成涡流，不仅增加了右向左分流，而且增加了反常栓塞的发生率[13-15]；(3)增长的欧氏瓣的血流导向作用易诱发反常栓塞；(4)分流角度小，气泡或栓子可以贴合房间隔斜形走行，易诱发反常栓塞[16]；(5)PFO越复杂，右向左分流量越多，反常栓塞的发生率越高[17-18]。

综上所述，TEE联合cTTE可明确PFO的解剖特征及分流程度，对于隧道长、原发隔活动度大、欧氏瓣长、分流角度小、分流等级高的PFO应足够重视。