不同脐部护理方式对新生儿脐炎发生率与脐带脱落时间影响的网状Meta分析

郭云云，王晶，范玲

胎儿与母体进行物质和氧气交换的脐带在新生儿出生时被切断并结扎，若脐部创面处理不当极易导致局部感染，发生脐炎[1]。新生儿脐炎如果不及时处理会导致新生儿败血症和破伤风。目前，国内外主要采用的脐部护理是自然干燥法、70%乙醇消毒、4%氯己定消毒、涂搽母乳4种方式[2-4]。然而，不同脐部护理对新生儿脐炎发生率和脐带脱落时间的优劣对比尚不明确，因此，对不同脐部护理方式进行评价具有必要性和临床意义。网状 Meta分析可通过直接和间接比较，系统综合将不同干预措施汇总后进行定量化统计分析，按照某结局指标进行效果排序，从而选出最优方法[5]。本研究采用网状Meta分析比较不同脐部护理方式对脐炎发生率和脐带脱落时间的影响，为临床实践提供可靠的证据。

1 资料与方法

1.1文献来源

1.1.1纳入标准 ①文献研究类型：双臂或三臂研究，随机对照试验(RCT)或准RCT。②研究对象：出生28 d内新生儿，无严重基础性疾病。③研究场所：医疗机构或社区，在社区时，研究人员应明确提及可以将干预措施指导母亲在家中适当进行。④结局指标：新生儿脐炎发生率和脐带脱落时间，文献可提取结局指标。

1.1.2排除标准 ①试验未明确研究方法；分组方法明显错误；②脐带护理措施不明确或受其他治疗措施干扰；③数据不全,无法提取数据或数据报道有误或重复发表文献，定性或非实验性研究，研究方案，会议论文或评论文章。

1.2文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMbase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库及维普数据库、中国/美国临床注册中心，设定检索时限为上述各数据库建立至2020年9月。采用主题词与自由词相结合、文献追溯、手工检索等方法。中文检索词为：新生儿、婴儿、早产、早产儿，脐带、脐带护理，随机对照、随机对照试验、随机。英文检索词为：umbilical cord，umbilical-cord，umbilicus，umbilical cords，infant，newborn，neonate，prematurity，preterm，premature，ethanol，alcohol，chlorhexidine，CHX，CHD，anti-bacterial agents，anti-infective agents，antibacterial agents，anti-sepsis agent，anti-sepsis agents，antimicrobial agent，antimicrobial agents，antiseptic，dry，drying，breast milk，human breast milk,random*， randomized controlled trial，randomized，placebo，blind*，single blind*，double blind*，treble blind*，triple blind*。

1.3文献筛选及资料提取 由2名研究人员进行独立筛查，仔细阅读文献标题、摘要，去除与纳排标准不符的文献，精读初筛文献全文，背对背数据提取、文献质量评价，交叉核对，如遇分歧，咨询第三者。按照预先设计的资料提取表由其中1名研究人员进行相关资料提取，第2名研究人员复核。

1.4文献质量评价 2名研究人员使用Cochrane风险评估工具评估纳入研究的质量。每项研究的评估均基于以下7个方面，并按照“高”“无法评估”和“低”评估偏倚风险：①随机序列的产生；②是否使用分配隐藏；③主体和实施者是否采用盲法；④是否采用盲法进行结果评估；⑤结果指标不完善；⑥选择结果报告；⑦其他(商业赞助，基线不平衡和早期失访)。

1.5统计学方法 使用Stata SE 15.1进行网状Meta分析。使用收敛性评价构建模型的有效性。迭代轨迹显示模拟采样次数与结果的关系。使用GeMTC对潜在尺度减少因子(Potential Scale Reduction Factor，PSRF)进行评估，若PSRF≥1.2,说明目前的模拟次数不足以达到很好的收敛，需增加模拟次数；若PSRF<1.2，说明已达到收敛，且越接近1，收敛程度越好。使用不一致性因子(Inconsistency Factor，IF)进行不一致性评估，如果IF接近0，则意味着直接证据和间接证据非常一致。计数资料采用OR和95%CI进行分析；计量资料采用均数差(Mean Difference，MD)和95%CI进行分析。通过累积排序概率曲线下面积(Surface Under the Cumulative，SUCRA)呈现每种脐带护理方式成为最佳干预的可能性。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索出617篇文章，经Endnote软件去除重复文献81篇，经阅读题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献481篇，初筛后获得文献55篇，通过查找全文、阅读、质量评价，排除研究设计不符合纳入标准的文献(21篇)、结局指标不明显的文献(12篇)后，最终纳入22篇。

2.2文献的基本特征 本研究共纳入新生儿90 320例，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3文献质量评价 15项研究[8-9,11-22,27]详细描述了随机序列的产生。4项研究[8,12,15,18]提到分配隐藏。所有研究对受试者使用了盲法，但没有研究提及对实施者使用盲法；2项研究[15,21]提到对结果评估者使用盲法；2项[10，13]研究获得商业赞助。所有研究为低风险。

2.4收敛性与一致性检验 收敛性评估结果显示，PSRF均为1，提示模型收敛性较好，可以有效预测数据。不一致性评估结果显示，IF均接近于0，提示本研究不存在不一致。

2.5脐炎发生率

2.5.1网状结构图 本研究网状结构图显示，纳入的4%氯己定消毒和自然干燥法的样本量较大，70%乙醇消毒和自然干燥法比较的研究最多。

2.5.2不同护理方式对脐炎发生率影响的网状Meta分析结果 见表1。在降低新生儿脐炎发生率方面，4%氯己定消毒优于自然干燥法及70%乙醇消毒；其他护理方式比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 不同脐部护理方式对新生儿脐炎发生率的影响 RR(95%CI)

2.5.3等级排序 新生儿脐炎发生率SUCRA值由高到低为：70%乙醇消毒(90.0%)、自然干燥法(67.3%)、涂搽母乳(38.3%)、4%氯己定消毒(4.4%)。即在降低新生儿脐炎发生率方面：4%氯己定消毒>涂搽母乳>自然干燥法>70%乙醇消毒。

2.5.4发表偏倚 校正比较漏斗图显示,散点均匀分布于红色指示线两侧，仅有一个圆点落在漏斗图外侧，提示研究存在小样本效应或发表偏倚的可能性小。

2.6脐带脱落时间

2.6.1网状结构图 网状结构图显示，以往文献研究不同护理方式对新生儿脐带脱落时间的影响中，70%乙醇消毒和自然干燥法比较，涂搽母乳与自然干燥法比较的研究较多，且70%乙醇消毒和自然干燥法两种护理措施包含的样本量较大。

2.6.2不同护理方式对新生儿脐带脱落时间影响的网状Meta分析结果 见表2。在缩短新生儿脐带脱落时间方面，自然干燥法优于70%乙醇消毒、4%氯己定消毒；涂搽母乳优于自然干燥法、70%乙醇消毒、4%氯己定消毒；70%乙醇消毒优于4%氯己定消毒。

表2 不同脐部护理方式对新生儿脐带脱落时间的影响 RR(95%CI)

2.6.3等级排序 新生儿脐带脱落时间SUCRA排序为：4%氯己定消毒(100%)、70%乙醇消毒(66.7%)、自然干燥法(33.3%)、涂搽母乳(0)。即在缩短新生儿脐带脱落时间方面：涂搽母乳>自然干燥法>70%乙醇消毒>4%氯己定消毒。

2.6.4发表偏倚 对新生儿脐带脱落时间绘制漏斗图，不是所有研究对称分布于X=0垂直线两侧，提示该研究存在小样本效应或发表偏倚的可能性。

3 讨论

3.14%氯己定脐部护理对降低脐炎发生率效果最优 脐部感染会延迟或防止脐带血管阻塞，由此提供病原体直接进入体循环的途径。发达国家医院住院新生儿脐炎发生率估计为0.7%[28]。发展中国家，这一比例高达6.18%[29]。脐部感染在大多数情况下是可以预防的[30]，确定最佳的脐部护理措施可有效降低新生儿脐炎发生率。约18%新生儿脐部在出生后12 h可出现葡萄球菌[12-13]，但乙醇对葡萄球菌的抵抗能力较差，这可能是乙醇护理效果最差的原因。自然干燥法保持新生儿脐部及其周围干燥清洁，直到脐带脱落。自然干燥法要求使用清水护理，日常不使用消毒剂。母乳被称为液态金，因为它含有大量具有抗菌、抗病毒、抗微生物和免疫学性质的天然抗微生物剂[17]。此外，母乳还包含提供特异性和非特异性被动免疫的保护因子[18]。但母乳在获取过程中，很难达到无菌，且母乳含有的营养成分可助长细菌滋生，这增加了细菌感染的可能。本研究提示，4%氯己定消毒是降低新生儿脐炎的最佳护理措施，其等级排序位列第一。研究表明，使用氯己定后，脐部细菌定植速率显著降低[30]，在发展中国家的社区和基层医疗机构，应用氯己定进行脐部护理可降低新生儿病死率和脐炎发生率。

3.2母乳护理脐部缩短新生儿脐带脱落时间最佳 脐带脱落是一个复杂的过程，其通过白细胞浸润和随后的脐带消化来介导。脐带脱落延迟可能导致母亲焦虑[31]并增加新生儿感染率。此外，脐带脱落延迟会增加白细胞黏附不足的风险，白细胞黏附不足是一种罕见的免疫疾病，会导致中性粒细胞功能缺陷[32]。本研究提示，母乳缩短脐带脱落时间表现最佳。研究建议局部涂搽母乳作为一种有效的脐部护理方案[33]，因为母乳具有抗菌和治愈特性以及抗感染作用，母乳中含有的转化生长因子参与细胞增殖和组织修复，胰岛素样生长因子则参与合成代谢和伤口愈合，能减慢分解代谢，是唯一可以刺激肌肉生长和修复的生长因子[17]，这两种生长因子均可促进肌肉和软骨修复，促进愈合[18]。人母乳局部涂搽是简便、廉价且无创的脐部护理方法。

从脐炎和脱落时间两个结局来看，干预措施的推荐顺序并不一致。临床实践中，为新生儿选择脐部护理方案时，应先对脐部环境及脐部状况进行准确评估，并应根据新生儿脐部变化，动态调整。本研究显示，由于纳入文献研究设计的局限性，如很难对实施者采用盲法，可能存在偏倚的风险。未来需进一步纳入更多的RCT来明确安全有效的脐部护理，以预防或降低新生儿病死率和脐部感染。