护士主导的概念验证健康教育在痛风性关节炎患者中的应用

赖迎秋，肖兰杰，向望

痛风性关节炎是由关节中单钠尿酸盐晶体沉积引起的，患者间歇性发作疼痛、慢性炎症和关节损伤[1]。研究显示，90%左右痛风患者疾病管理不佳，从而增加痛风反复发作及发生继发性不可逆转关节损害的风险[2-4]。概念验证是指在医疗等领域开发新产品(如新药)或工艺(如慢病管理方案)的阶段，基于现有概念或研究对其进行优化，构建新的概念或体系并对其进行验证[5]。国外学者已将概念验证方法应用于慢病患者管理，将有效的单一组分因素进行有机整合，取得良好效果[6-7]。研究显示，护士主导的慢病管理在改善患者健康相关结局上具有成本效益[8-9]。因此，本研究构建并验证护士主导的概念验证健康教育用于痛风性关节炎患者的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，选取2019年1～6月我院收治的痛风性关节炎患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②诊断为痛风性关节炎，入组前12个月至少有1次急性痛风发作；③根据医嘱需要降尿酸药物治疗(包括研究开始前已在使用的患者)；④自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：终末期肾脏疾病等无法配合。将2019年1～3月收治的84例患者分为对照组，4～6月收治的84例患者分为干预组，干预周期内因退出研究、失联等分别脱落2例、3例，最终82例、81例完成研究。两组一般资料比较，见表1。本研究已通过本院伦理委员会审核。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组由医生、责任护士进行痛风性关节炎常规护理、健康指导及电话随访，包括疾病知识、生活方式、饮食、运动、用药指导等。发放科室自制的痛风性关节炎管理手册，包括疾病诱发因素、治疗方法、自我检查及复查、合理膳食等。干预组在对照组基础上实施护士主导的概念验证健康教育，具体如下。

1.2.1.1成立跨学科干预小组 干预小组成员包括护士长1名、护士3名、医生1名、药剂师1名、营养师1名、康复治疗师1名、心理咨询师1名。在查阅文献及3次小组讨论的基础上，形成概念验证健康教育方案及工作流程。医生负责疾病教育，药剂师负责药物教育，营养师负责生活方式及饮食指导，康复治疗师负责运动教育，心理咨询师负责心理指导。护士为跨学科成员的协调者和管理者，组织召开干预小组成员研讨会，统筹各学科成员意见，形成干预方案，同时也为干预方案的实施者，就干预过程中出现的问题，经干预小组讨论并提出解决方案，不断完善干预方案。

1.2.1.2概念验证健康教育 健康信念模型包括感知敏感度、感知严重性、感知益处和感知障碍，已应用到痛风性关节炎患者自我管理[10]。本研究基于概念验证研究[6-7]及健康信念模型，以促进患者有效自我管理为目标，形成护士主导的痛风性关节炎概念验证健康教育方案框架，见图1。

图1 护士主导的概念验证健康教育方案框架

1.2.1.3具体实施步骤 包括住院治疗强化阶段及出院后6个月维持阶段，根据两阶段患者不同的疾病状态、治疗方法、心理特点等实施干预措施，具体如下：①采用痛风知识问卷[11]于入院时、出院时、出院后2个月、出院后4个月对患者进行测量，入院时及出院时采用纸质版填写，出院后2个月、4个月采用问卷星填写。根据调查结果，干预小组集体讨论并设计教育方案，教育方案动态匹配患者评估结果。②住院期间干预。组建痛风性关节炎病友会并成立沟通微信群，由护士组织跨学科团队成员，借助痛风自我管理手册进行干预，分别由医生、药剂师、营养师、康复治疗师进行相关学科的健康教育，共2次团体教育，每次1.5 h，表达疾病健康教育需求及自我管理障碍，分享成功经验，从而帮助患者树立坚持服药的信念。责任护士对痛风日记使用方法及注意事项进行讲解，于入院第2天开始记录，并于出院后延续使用。将患者家属及照护者纳入，与营养师、康复师共同为患者制定个性化饮食、运动方案，并组织2次家属及照护者讲座，每次约1 h，讲座主题主要为生活方式、降尿酸药物服药依从对疾病管理的意义等，确保院外时家属及照护者营造良好的疾病治疗氛围。对疾病自我管理障碍较大的患者由护士实施一对一教育，采用回授法确定患者是否理解信息，并提供机会澄清关键问题。干预过程中，发现有心理问题的患者，及时请心理咨询师会诊及干预。③出院时干预。由医生和护士综合评估患者后制定健康教育方案，包括个性化饮食、运动、生活方式，降尿酸治疗目标、疗程等，并制作成图册发放给患者。④出院后干预。护士每周日通过微信、电话等了解患者本周饮食、饮水、运动、降尿酸服药天数等情况，其中降尿酸服药完成≥5 d认为服药依从性可，<5 d的患者了解阻碍因素，对患者依从性不佳及疑问部分进行及时引导与解答；提醒患者血尿酸及肝肾功能监测时间，并实时记录结果，根据血尿酸值指导降尿酸药物剂量，直至血尿酸达到目标水平。通过病友微信群进行持续性沟通，患者可在群内分享每日饮食、运动及血尿酸控制情况，或直接在群内提问，由跨学科团队成员进行答疑。每2周1次由干预小组成员进行线上讲座及答疑，同时以手机微信及微信公众号为载体，每周1次推送科普文章(痛风科普、治疗误区)、饮食指导、生活方式指导等，设常见问题专区，患者可在此区内进行问题搜索，无法解决可直接询问，由后台负责护士解答。对于前期筛查出依从性较差的患者，采用微信一对一进行痛风知识发送，确保医患互动教育。护士主导的概念验证健康教育方案流程图，见图2。

图2 护士主导的概念验证健康教育方案流程图

1.2.2评价方法 出院后6个月由护士通过门诊随访收集相关资料。①降尿酸药物使用情况。包括降尿酸药物使用率及服药依从性，降尿酸药物使用率为使用降尿酸药物患者例数与总患者例数之比；服药依从性采用覆盖天数比例(Proportion of Days Covered，PDC)[12]评估，为患者用药物天数与总观察天数比值，PDC≥0.7为依从性可。②血尿酸控制水平。包括血尿酸浓度和血尿酸浓度达标(<360 mol/L)率。③痛风发作频次。记录两组干预前6个月及干预期内痛风性关节炎发作频次。④健康相关生活质量。采用简明健康调查量表(the MOS Item Short From Health Survey，SF-36)评价，包括8个维度，36个条目，每个维度得分范围0～100，得分越高生活质量越好，分别评价躯体健康总分(Physical Component Summary，PCS)及心理健康总分(Mental Component Summary, MCS)，PCS、MCS分别为前、后4个维度得分权重计算[13]。

1.2.3统计学方法 采用SPSS22.0软件对数据进行t检验、秩和检验、χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后降尿酸药物使用率及服药依从性比较 见表2。

表2 两组干预前后降尿酸药物使用率及服药依从性比较 例(%)

2.2两组干预前后血尿酸浓度及血尿酸达标率比较 见表3。

表3 两组干预前后血尿酸浓度及血尿酸达标率比较

2.3两组干预前后痛风发作频次及生活质量比较 见表4。

表4 两组干预前后痛风发作频次及生活质量比较

3 讨论

3.1护士主导的概念验证健康教育能改善患者服药依从性，提高生活质量 既往文献报道，护士主导的健康教育优于常规护理或医生管理[8-9]。本研究显示，实施护士主导的概念验证健康教育后，干预组降尿酸药物使用率、服药依从性、痛风性关节炎发作2～3次、生活质量(PCS维度)评分显著优于对照组(均P<0.01)，与其他研究[14]结果一致。可能原因为，教育和参与是医护管理患者的核心要素，但由于住院时间短、医患沟通有限，导致患者对痛风的性质和药物治疗作用的理解仍不足。本研究在患者院内强化及院外维持阶段，应用概念验证方法，将已有的零散的健康教育内容和知识进行有机整合，让患者参与决策、监测和随访，并通过验证，加强患者有效疾病自我管理与健康相关结果改善之间的联系感，从而激发患者坚持用药的动力，提高依从性。国外研究表明，当痛风性关节炎患者充分了解其致病原因、临床结局、治疗方法、坚持降尿酸治疗重要性并参与管理决策时，可有效提高降尿酸治疗依从性并改善相关健康结局[6-7]。值得注意的是，对照组PDC≥0.7患者比例在出院后6个月下降，可能原因为随着时间进程，患者对疾病治疗或预防策略信息模糊或混淆，从而中断或停止降尿酸药物治疗[15-16]。且痛风性关节炎发作4～10次干预前后两组差异无统计学意义，可能因为发作次数越多的患者，其疾病严重程度及生活管理能力越不佳，需要更长周期的干预。

3.2护士主导的概念验证健康教育能改善患者血尿酸水平 指南指出，逐步剂量递增降尿酸药物可有效改善患者血尿酸水平[4]，但由于缺乏目标治疗策略、血尿酸浓度监测不力及医生对降尿酸治疗安全性、持久性的担忧，患者多施以固定剂量，而降尿酸启动失败及剂量不足是有效管理痛风的重要障碍[17]。研究显示，患者对痛风病因和长期影响了解增加，降尿酸药物治疗参与积极性增加[6]。本研究显示，实施护士主导的概念验证健康教育后，干预组血尿酸达标率、血尿酸浓度显著优于对照组(均P<0.01)，与其他研究[10，14]结果一致。降尿酸药物治疗期间，通常为单一有效剂量给予，痛风急性发作风险高，患者在无明确解释情况下，易停止治疗并不愿重启[5]。本研究在概念验证教育中，基于患者不同阶段的病情、心理状态、健康教育需求，匹配并整合已有相关研究，改善健康教育的连续性及有效性，通过院内个体及团体健康教育干预，反复强调降尿酸药物治疗与痛风健康相关结局的关系，院外阶段定期监控服药情况，并对用药剂量进行指导，使患者知晓痛风急性发作风险仍然存在，从而坚持治疗。同时，本研究基于现行痛风管理指南[4]建议，对患者进行个性化饮食和生活方式教育，加强降尿酸干预效果。

4 小结

护士主导的概念验证健康教育应用于痛风性关节炎患者，可提高降尿酸药物服药依从性，从而改善血尿酸水平、痛风发作频次，提高躯体健康方面的生活质量。但两组痛风发作4～10次的比例及心理健康方面的生活质量差异无统计学意义，需要延长干预时间进一步观察。