农村脑卒中患者延续康复护理管理系统的构建与实施

黄丽华,方芳,黄孚彦,林惠玲,邓世群,邓有英

在我国，脑卒中已超过心脏病成为首位死因，尤其农村地区患病率、发病率、病死率均显著高于城市[1]。我国脑卒中致残率高达85%[2]，给家庭、社会造成沉重的负担，甚至可能因残致贫返贫。脑卒中后康复训练对促进神经、肢体功能恢复具有显著的作用[3-4]。我国农村是卫生发展相对滞后的地区，基层医疗机构技术力量薄弱，脑卒中患者出院后很难得到有效和连续的康复服务[5]，82.2%农村脑卒中患者出院后自主参与功能锻炼依从性处于中低水平[6]。鉴此，本研究构建农村脑卒中患者延续康复护理管理系统，建立市-镇-村三级康复随访体系，以期促进患者肢体功能恢复，提高日常生活能力。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年7月我院收治的农村脑卒中患者为研究对象， 纳入标准：①符合脑血管病的诊断标准,并通过颅脑CT和/或MRI确诊；②首次卒中，肢体肌力1～4级；③病情已稳定，处于康复期，意识清楚、理解能力正常；④出院时无压力性损伤；⑤居住地为我院医疗联合体的乡镇卫生院管辖；⑥有照顾者、有智能手机并会使用；⑦知情同意，自愿参加研究。排除标准： ①存在语言功能障碍；②既往精神病史；③合并严重认知功能障碍。按照随机数字表法分为干预组和对照组。干预组57例，干预过程中脱落5例(3例因照顾者无法继续照顾，1例跌倒骨折，1例死亡)。对照组59例，干预过程中脱落6例(2例不愿继续参与研究，2例死亡，2例因其他原因退出研究)。两组患者一般资料比较，见表1。

1.2方法

1.2.1干预方法

两组住院期间均按神经内科常规治疗、护理，开展康复训练。出院后对照组按传统方法予出院康复训练指导，护士每个月电话随访指导1次；干预组构建延续康复护理管理系统，建立市-镇-村三级康复随访体系，应用脑卒中延伸服务App强化康复训练指导，具体如下。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.1.1构建脑卒中康复随访管理系统 在阅读文献和农村脑卒中患者康复需求调研的基础上，构建脑卒中康复随访管理系统。内容包含查看病历资料、阅读健康资讯、观看及下载康复视频。系统由随访管理中心、追踪随访PC端、卒中延伸服务小程序(医护端、患者/家属端)即脑卒中延伸服务App组成。随访管理中心由管理员负责系统维护、管理配置、医疗团队成员信息的录入维护等，管理员由我院信息科工程师担任。

1.2.1.2建立市-镇-村三级康复随访体系 专家团队(我院神经内科医生4人、护士4人、康复治疗师2人、营养师1人)、基层团队(4个医联体乡镇卫生院的全科医生4人、护士4人)、村医(26个行政村卫生室的村医41人)组成三级康复随访体系。①专家团队。开展入院评估，将患者信息录入追踪随访PC端。制定治疗方案，开展治疗、护理及康复训练。出院前进行出院评估，制定延续康复护理方案，在随访PC端登记，指定基层团队，发布3期康复训练方案、康复训练小视频、出院病情记录，基层团队及患者或者家属均可在卒中延伸服务小程序医生端(患者端)查看。②基层团队。由每个医联体乡镇卫生院公卫科全科医生1人、护士1人与各行政村村医1～2人组成家庭医生签约团队，负责某行政村的脑卒中出院患者延续康复服务。全科医生、护士主要分派、催办村医执行延续康复方案，评价及督促其按时按量完成。③村医。负责全村脑卒中患者，主要落实延续康复方案，上门或者预约患者到卫生室，指导患者康复训练，评价康复效果、有无压力性损伤发生，上报评价结果。

1.2.1.3人员培训 ①专家团队。通过召开专家团队会议开展培训。主要培训追踪随访PC端、脑卒中延伸服务App操作方法、随访管理流程等。②基层团队。通过乡村医生培训班的形式开展培训。包括脑卒中延伸服务App操作方法、随访效果评价标准及要求、3期康复训练方法等。③村医。通过乡村医生培训班的形式开展培训。内容涵盖随访管理系统医生端使用方法，随访时间及频率，评价方法如压力性损伤的分期标准、功能独立性评定量表及简易手功能检查表的使用，重点是康复方面的专业知识和技能培训，如3期康复训练方法中每个康复项目具体训练步骤和技巧及注意事项。④患者、家属。入院后由专人教会患者或者家属绑定脑卒中延伸服务App及使用方法，如阅读健康资讯、观看康复视频、查阅康复训练方案等，指导家属配合的方法和技巧等。教会患者及家属3期康复训练方法，采用团体授课联合床边一对一康复师示范、播放小视频等方式进行。

1.2.1.4实施3期康复训练 村医每个月上门进行1次康复效果评估，通过延伸服务App将评估结果反馈给专家团队。专家团队根据患者分期，将康复锻炼视频通过App发送到患者端。3期康复训练依据脑卒中康复依从性曲线[7]制定。①1期康复训练。患侧肢体特点：随意运动完全消失；康复依从性处于快速上升期。此期的康复原则：超早期维持良肢位，预防肌肉痉挛；进行被动关节活动度训练，诱发肢体主动运动；被动关节活动时以达到正常关节范围的一半即可，禁忌过度活动产生疼痛；家属帮助患者完成被动关节活动度训练，翻身、活动等避免牵拉上肢而导致关节损伤诱发肩手综合征。康复内容包括良肢位摆放，桥式运动，肩关节和髋关节屈曲、伸展、内收、外展、内旋、外旋，肘关节和膝关节屈曲、伸展，前臂旋前、旋后，腕关节屈伸，拇指屈曲、伸展，踝关节背屈、跖屈。以上关节活动度训练5～10下/组， 20～30 min/次，2次/d，每周5 d以上。②2期康复训练。患侧肢体特点：患侧肢体出现随意运动分离动作。康复原则是减轻痉挛，避免异常姿势和运动模式出现；以健侧肢体带动患侧的自主运动为主，部分主动运动为辅；患者自主完成，家属在旁协助并保障患者安全。康复内容包括Bobath握手[8]辅助训练，患侧、健侧交替翻身、坐起训练，床边坐位重心转移训练，坐-站立位转换、迈步、床-椅转移。以上康复训练5～10下/组，30～40 min/次，2次/d，每周5 d以上。③3期康复训练。患侧肢体特点：可以完成随意运动。康复原则是精细动作、日常生活自理训练。手功能精细动作训练如手指抓握、对指、持勺、捡木棒、捡花生等。10～20下/组，30 min/次，3次/d，每周5 d以上。日常生活自理训练如早晚自行拧毛巾、洗脸、梳头、穿脱衣裤、穿脱袜子等,家属协助准备物品，提醒完成。步行、上下楼训练，时间为40 min/次，2次/d,每周5 d以上，家属在旁陪伴。

1.2.2评价方法 干预6个月进行效果评价，村医负责现场评价及上报数据，我院专人统计。①压力性损伤发生率。采用第2版《国际性压疮防治指南》[9]的定义和分期标准进行评定。压力性损伤发生率=某一时段特定人群压力性损伤患者新发数÷某一时段调研特定人群总数×100%[10]。②独立生活能力。采用功能独立性评定量表(Functional Independence Measure，FIM)评定患者独立生活能力[11]。包括自我照顾、括约肌控制、移动能力、运动能力、交流、社会认知6类18项，依据患者依赖程度按1～7分评分，总分126分。18分完全依赖，19～53分为重度、极重度依赖，54～89分为轻、中度依赖，90～107分为有条件独立或极轻度依赖，108～125分为基本独立，126分为完全独立。③手功能。简易上肢功能检查(Simple Test for Evaluating Hand Function,STEF)[12]评定手的取物过程，包括手指屈、伸、抓、握、拇指对掌、捏夹等动作。共10项活动，每项分数为0～10分，最高为100分，得分越高手功能越好。

1.2.3统计学方法 数据录入SPSS21.0软件，采用χ2检验、t检验及秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预6个月压力性损伤发生率比较 干预组出院6个月压力性损伤发生4例，发生率为7.69%；对照组发生17例，发生率为32.08%。两组比较，差异有统计学意义(χ2=9.753，P=0.002)。

2.2两组出院前及干预6个月后FIM评分比较 见表2。

表2 两组出院前及干预6个月后FIM评分比较 分，

2.3两组出院前及干预6个月后STEF评分比较 见表3。

表3 两组出院前及干预6个月后STEF评分比较 分，

3 讨论

3.1农村脑卒中患者延续康复护理管理的重要意义 《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》提出，医疗机构应该充分发挥专业技术优势，为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性[13]。目前我国脑卒中系统的防治工作尚不完善，尤其是农村脑卒中患者很难得到有效和连续的后期康复服务[5]。因此，本研究构建农村脑卒中患者延续康复护理管理系统，建立市-镇-村三级康复随访体系，采用App共享患者延续康复护理方案和病历资料，为基层医疗卫生机构提供可靠、系统、快捷的患者延续康复护理资料，形成患者的信息链，实现了下转信息的连续性，为开展农村脑卒中患者延续康复护理提供了有力的硬件保障。其次综合医院-乡镇卫生院-村卫生室层层落实和监控，使康复护理方案得以有效延续，助推了综合医院发挥康复专业优势，带动基层医疗卫生机构为脑卒中患者提供持续强化康复训练指导，提高基层医疗卫生机构康复促进的服务能力。村医作为医疗卫生服务网络最终端的健康守门人，让他们上门随访、评估、现场指导、督促执行延续康复方案，因为他们与患者同在一个村，熟悉患者、了解患者，也受患者及家属信赖，有利于患者和家属接受并配合，为保证康复效果提供了保障，也解决了城市医院因地理限制无法直接提供现场康复指导的难题。

3.2延续康复护理管理能促进农村脑卒中患者的康复效果 康复训练是减少脑卒中病残程度的重要手段，是恢复脑卒中患者独立生活能力的有效措施[14]。盛晗等[7]研究显示，脑卒中患者治疗及康复期间，康复锻炼随时间呈动态变化会导致康复减少甚至终止康复锻炼。而脑卒中后肢体功能康复的最佳时间为发病后6个月内。有研究报道，在没有后期干预的情况下，能坚持锻炼的患者仅为11.76%[15]。本研究显示，干预6个月后干预组FIM评分、STEF评分显著优于对照组(均P<0.01)，说明延续康复护理管理能促进脑卒中患者肢体功能恢复，提高日常生活能力。本研究的3期康复训练方案，康复原则明确，康复内容具有科学性，康复项目符合每阶段患者康复特点和需求，具有较强的针对性、可及性和实用性。将康复训练小视频发送到App，患者出院后仍然得到同质化的康复，感觉医生、护士、康复治疗师就在身边，患者感到安全。而小视频时间短、直观易懂，反复观看，可操作强，易于接受，容易普及，更符合不同人群的认知特点和视觉驻留的规律[16]，患者在愉快中学会了康复方法和技巧，从而保证患者持续的康复热情。有学者报道，随着出院时间的延长，脑卒中患者容易“失效”，需要及时“再干预”[6，17]。本研究村医的定期随访、现场评价和指导、反馈康复效果，专家团队及时调整康复训练方案，使患者得到再指导、再锻炼、再干预，确保了连续、有效的康复服务[18]，从而提高脑卒中患者日常生活能力和肢体功能。脑卒中患者因肢体功能障碍导致活动能力下降，卧床时间长而发生卧床并发症，如压力性损伤等，卧床并发症会加重患者病情，影响预后及生活质量。进行体位转移及关节活动等康复训练可提高患者生活能力，预防压力性损伤的发生[19]。本研究干预组压力性损伤发生率为7.69%，低于郑小英等[20]报道的10.71%，可能与本研究开展延续康复护理，患者坚持康复锻炼，减少了卧床时间，从而有效预防压力性损伤的发生。

4 小结

本研究通过研发脑卒中康复随访管理系统，建立市-镇-村三级康复随访体系，采用App实施3级康复训练，有效提高了农村脑卒中患者的康复效果。但由于部分村医年龄较大，对智能手机操作不熟练，且其技术水平、求知愿望有待提高。今后应从政府、住培基地、医联体单位等层面加强年轻村医的全科培训和指导，让广大农村脑卒中患者获益。