综合康复治疗专业排球运动员肩峰下撞击综合征的疗效观察

（山东省运动康复研究中心 山东 济南 250102）

肩峰下撞击综合征是导致排球运动员肩部疼痛的重要原因之一。多种因素可导致肩峰下间隙减小，致其空间中的组织被反复且异常的挤压，长期的损伤可发生肩袖肌腱病变、撕裂及钙化，肩峰下滑囊炎等病症从而出现疼痛。疼痛通常集中在前肩部，主动外展疼痛，活动度减小。竞技体育排球项目中五大技术动作：发球、接球、传球、扣球及拦网都离不开肩关节。频繁的肩上抬过顶运动，大强度长时间训练将会使肩部超负荷运动。肩痛导致关节活动障碍从而影响技术动作质量，疼痛剧烈时会严重影响运动员的表现。因此分析运动中致病原因及有效的康复治疗方案尤为重要，该文观察综合康复治疗专业排球运动员肩峰下撞击综合征的疗效，具体报道如下。

1、资料与方法

1.1、一般资料

选取2020年1月至2020年11月收治的山东省排球运动管理中心室内排球28例专业排球运动员肩峰下撞击综合征患者。纳入标准：（1）肩峰前外侧及大结节处压痛，肩部上臂上举外展外旋疼痛；（2）Neer 试验阳性，Walch 试验阳性，Lag 试验阳性；（3）自愿加入研究。随机分为两组，研究组和对照组各14例。研究组14例：其中男 9例，女 6例；年龄（21.7±3.5）岁；对照组 14例：其中男 9例，女6例；年龄（21.1±3.9）岁。在一般资料方面，两组对比差异无统计学意义（P＞0.05)，具可比性。

1.2、治疗方案

（1）研究组：采用综合康复治疗。

①采取边训练边治疗的原则，停止大力扣球及频繁过顶肩运动，每日训练后冰敷15-20分钟；

②体外冲击波疗法：运用德国产Dornier AR2聚焦式电磁冲击波治疗仪[国食药监械（进）字2012第3211646号]治疗，每次治疗冲击数为1500次，强度以患者耐受疼痛为度，每周2次，每次做完冲击波后必须冰敷15-20分钟；

③患者保持坐姿，按、揉、捏及拿法松解肩部，被动拉伸肌肉及关节囊(以右肩为例)，疼痛以患者能耐受为度。胸小肌：患肢外展90°、屈肘90°，掌心向前，操作人员左手掌根抵住关节囊后侧，右手握住患者手腕，右前臂掌侧紧贴患者前臂掌侧并持续向后拉伸（30-40s）。二头肌长头键及关节囊前侧：患者肩关节后伸叉腰位，操作人员左手扶患者左肩，右手上抬患者上臂持续拉伸（30-40s）。肩胛下肌、背阔肌及菱形肌：患者右手摸右肩位，上臂前屈上抬，操作人员左手抵住肩胛骨，右手抵住患者上臂并持续向后拉伸（30-40s）。冈下肌、小圆肌及后侧关节囊：患肢前屈90°、屈肘90°前臂水平位，操作人员左手扶右肩前侧，胸壁与患者上臂贴服，右手握住患者手腕掌侧保持上臂内旋并持续拉伸（30-40s）；

④针灸。患者坐位，选用直径0.3mm、长60mm无菌针，酒精常规消毒。取穴：选取四组穴位巨骨透肩髃穴、肩贞配臑俞穴、天宗配秉风穴、肩前配二头肌长头腱处阿是穴，并行电针刺激。20分钟/次，每周两次；

⑤肩关节锻炼。A.肩胛骨稳定性训练：主要进行肩胛骨在肩胛胸壁关节面上的主动及抗组训练10次/组，3组/天，每日一次；B.肩袖肌群训练：肩胛骨平面肩外展0°-60°范围内的皮筋抗阻训练；上臂贴胸壁屈肘90°外旋皮筋抗阻训练；肩外展90°屈肘90°前臂水平位外旋皮筋抗阻训练；C其他协同辅助肌肉的抗阻训练及本体感觉训练。训练时注重快拉慢放的原则重点训练肌肉的离心稳定，训练量以每块肌肉10次/组，3组/天，每日一次。

（2）对照组：边训练边治疗采用常规冰敷、拉伸及锻炼。训练后冰敷、针灸、肩关节肌肉自行拉伸及肌肉锻炼，两组均治疗3周。

1.3、观察指标

（1）治疗前后两组被动拉伸肩前屈90°、屈肘90°前臂水平位的内旋角度、疼痛情况。患者自行拉伸外旋肌群及后侧关节囊时跟被动拉伸效果明显不同，对恢复影响大故重点监控对比被动时内旋角度。疼痛症状变化：参考视觉模拟评分法（VAS）评价治疗前后疼痛症状，并根据主观感觉进行评估，评分范围0-10分，0分表示无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛；

（2）临床疗效。根据《中医内科病证诊断疗效标准》评价，显效：患者关节疼痛、活动受限得到显著改善，发病频率明显减少，疼痛度明显降低；有效：患者症状改善，发病频率减少，发病强度降低；无效：未达到显效与有效的标准。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4、统计学分析

数据资料用SPSS 22.0统计分析，计量资料用（x±s）表示，用t检验；计数资料用（%）表示，用 x2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2、结果

2.1、对比两组治疗前后内旋角度、疼痛情况

治疗前两组被动拉伸肩前屈90°、屈肘90°前臂水平位内旋角度、VAS评分无显著差异（P＞0.05)。治疗后两组被动拉伸肩前屈90°、屈肘 90°前臂水平位内旋角度均增大（P＜0.05），研究组明显大于对照组（P＜0.05）；VAS 评分均降低，（P＜0.05），研究组明显低于对照组（P＜0.05）。 见表1。

表1 治疗前后两组肩关节活动度、疼痛情况比较（x±s）

2.2、对比两组队员治疗满意度

研究组临床总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较

3、讨论

肩关节是人体活动度最大的关节，能够进行前屈后伸、内收外展、旋前旋后以及环转运动。这一优势取决于生理结构，只占肱骨头关节面1/3-1/4的小且浅的肩胛盂，以及松弛薄弱的关节囊。为活动度提供良好条件的同时也对关节的稳定性带来不利因素，稳定性需要依靠周围关节囊、韧带及肩袖。另外盂肱关节的运动还需要肩胛骨在胸廓上的良好位置为其提供基础，肩胛骨的动态稳定要由肩袖、胸小肌、前锯肌及背阔肌间的协调配合来维持。良好的关节对位关系加上协调统一的肌群配合才能实现上肢活动范围的最大化，反之会影响肩部活动效力并带来自身的损害。

依据Inman及同事们的经典论著中的“肩肱节律”，盂肱外展与肩胛胸向上旋转存在2∶1的关系及肩胛骨轻度向后倾斜、向外旋转，即上臂外展180°由盂肱关节120°外展跟肩胛胸壁关节60°的上回旋产生，并且肩胛骨需要向后倾斜20°、向外旋转10°。导致肩峰下撞击综合征的病因，目前相关研究表明异常盂肱关节运动和异常肩胛骨位置及运动与之相关。从生物力学进行分析常见问题肩关节后方关节囊紧张，肩胛骨周围激活模式改变，胸小肌挛缩及含胸圆肩驼背姿势等等。

（1）在排球扣球中肩袖肌群对肩部稳定有重要意义，可限制肱骨头姿势性前移、限制抬肩时肱骨头向上位移撞击肩峰。肱骨头必须维持在关节窝上的恰当位置，才能满足肩关节的外展外旋动作，即肩部活动时肱骨头需要“动态居中”。未做到居中位置，肱骨头将会向上或向前位移，瞬时引起肩峰下间隙减小，空间中的组织受到异常挤压或摩擦。大力跳发球或强攻扣球：①在肩外展初始阶段，冈上肌发挥启动外展同时也起到下压肱骨头作用，肱二头肌长头键限制肱骨头向前位移的同时也协同冈上肌下压肱骨头从而避免肱骨头向上、向前发生位移；②上臂后引上抬阶段，三角肌、冈下肌及小圆肌等外展外旋肌群高速向心收缩，肱骨头有向前、向上位移趋势，需要肩胛下肌、背阔肌及胸大肌等内收内旋肌群的离心收缩与之拮抗；③上臂内收内旋阶段，肩胛下肌、背阔肌及胸大肌等强大的内收内旋肌群的向心收缩，需要三角肌、冈下肌及小圆肌等外展外旋肌群离心收缩相拮抗，从而降低肩部内旋转速度。跳飘球：“飘球”主要指球在行进中飘忽不定，增加了垫球的难度。平时在对跳飘球的训练中，教练会要求在最高点挥臂掌根击球并迅速回撤上臂。肩部内收、外展及旋转肌群会在短时内进行向心收缩与离心收缩的快速转换，神经肌肉内协调可使关节适应的迅速变化并保持稳定。在本体感觉减退时，神经对关节运动的方向和位置的调节控制降低，将导致肱骨头异常的活动。已有研究指出，肩部旋转肌群间不协调，会引起肩部失稳，诱发慢性病理改变。而且外旋肌群损伤后容易使肌腱周围发生无菌性炎症致后关节囊黏连，过紧的关节后囊可使肱骨头位置过于靠前，也可致肩峰下间隙减小发生撞击。肩外旋肌力弱损伤发病率会升高，而且肩外旋肌力强在后续训练中也很少发生肩痛及损伤；

（2）肩上活动过程中肩胛骨的最佳控制对正常肩关节功能至关重要，Inman及同事们的研究表明肩胛骨的向后倾斜及向外旋转可维持外展时肩峰下的空间体积，消减施加在关节囊前侧及旋转肌群上的机械应力从而减少撞击。肩胛骨上回旋不充分，挥臂抬高时，肩峰上旋将不充分，在肩峰下狭小空间中肩袖或滑囊容易跟肩峰和喙肩韧带挤压摩擦导致疼痛，挥臂鞭打效果降低。这种异常向下旋转往往由挛缩的胸小肌跟菱形肌导致；

（3）在国内乃至国际上排球运动都有非常快速的发展，各队伍间竞争激烈，找到行之有效的训练方法至关重要。①力量训练中教练会侧重点训练胸大肌、背阔肌和菱形肌来增强扣球的力度，导致外旋肌群的训练被弱化。随着训练时间的增加，内、外旋肌群很容易发生力量不均衡，从而破坏盂肱关节的动态稳定；过强的前屈肌群增加肩胛骨前倾及下回旋，容易造成肩胛骨在肩部活动时上回旋不充分，增加肩部撞击的风险；②排球比赛时各环节环环相扣，如一传垫球到位、二传合理分配球再到攻手扣球得分，或者有效防守起球到位二传分球攻手扣球得分等。中间环节二传分配球的合理性及高质量尤其重要，攻手（副攻、主攻或接应）处理球时根据二传传球质量来选择线路、击球方式。传球质量高攻手选择线路会清晰、扣球也会有效发力，反之会导致攻手在不正确的姿势下去处理球，容易形成既不得分又伤身体。比赛中对手会选择大力跳发迫使一传垫球不到位，或者强攻扣球迫使防守不到位等，这些情况也会增加二传传球的难度。传球质量不高，如扣球点在头后或者击球点过低，扣球时往往形成以肱骨头为支撑旋转发力点，上臂处于上举外展位过度内旋。快速旋转发力容易加重肱二头肌长头键的磨损，对肱骨头的抑制作用被降低，发生肱骨头向前位移激惹肩峰下组织，炎症性反应导致疼痛。技术训练中二传与攻手间必须加强交流，增加配合寻找默契度，找到正确的击球点。另外在发、扣球时做到“肘前引”可以降低关节囊前侧韧带的牵拉、辅助配合冈下肌小圆肌的外旋作用。从而更好寻找扣球点、增加扣球方向的准确性，还可增加肩峰下间隙避免肱骨头对空间内组织的撞击。

该次研究从肩峰下撞击综合征发生的生物力学进行分析，避免因肌力不平衡或粘连僵硬导致撞击引起疼痛发生肩损伤，再因损伤加重肌力下降不平衡及黏连僵硬的恶性循环。给予综合康复治疗，体外电磁冲击波快速解决因撞击引起的骨髓水肿。应用肌肉关节囊被动拉伸法，体位上更精确，可很好拉伸肩部肌群、关节囊，缓解肌肉痉挛，提升柔韧度，松解肌腱及关节囊的粘连。被动拉伸后的胸小肌将与完成上回旋的肌力间协调均衡，保证肩胛骨的最佳位置；拉伸后紧张挛缩的外旋肌群得到放松，后侧关节囊黏连得到解决，促使肩关节旋转肌群间的协调平衡，使肱骨头保持动态居中。肩部锻炼中注重肩带的整体稳定性、肩袖的局部稳定性及本体感觉训练达到神经肌肉内协调，确保肱骨头、肩胛骨的最佳位置关系。治疗后被动拉伸肩前屈90°、屈肘90°前臂水平位内旋角度，研究组明显大于对照组（P＜0.05）；VAS评分研究组明显低于对照组（P＜0.05）见表1。研究组临床总有效率明显高于对照组 （P＜0.05）见表2，研究组与对照组疗效的区别，验证了采用综合康复进行治疗的方案是安全可靠且疗效显著的。

该文最终对比结果显示，采用综合康复治疗方案的研究组，治疗后肩关节活动度更大、疼痛评分下降更明显，且临床治疗有效率明显在对照组之上，表明综合康复治疗专业排球运动员肩峰下撞击综合征的临床疗效显著，可以有效减轻患者的疼痛感，提高临床治疗有效率。