脂蛋白相关磷脂酶A2 与青年缺血性脑卒中关系的临床研究

张亚玲 张顺清 张芯蕾

新乡医学院附属濮阳市人民医院，河南 濮阳457000

缺血性脑卒中是指各种脑血管病变所致脑血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征，其高发病率、高致残率、高病死率、高复发率给家庭、社会带来沉重负担［1］。随着社会发展，人们工作和生存压力日益增加，饮食结构、生活方式发生了巨大的改变，青年缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）近年来发病率呈明显的上升趋势［2］。青年IS是指发生在18～45岁的缺血性脑卒中，占全部脑卒中的5%～10%。青年IS在发病危险因素及预后等方面与老年IS有很大差异［3］，常见原因为高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、家族史、高同型半胱氨酸血症、阻塞性睡眠呼吸暂停、心房纤颤、心脏瓣膜病，少见原因为动脉炎、卵圆孔未闭、遗传性疾病、偏头痛、动脉夹层、服用避孕药等［4］。临床中部分青年患者不具备传统危险因素仍发生缺血性脑血管病事件，说明仅考虑传统危险因素已不足以预测该类疾病的风险，故在控制传统危险因素的基础上积极探索新型危险因素对青年IS的防治具有重大意义。

动脉粥样硬化在缺血性脑卒中的发生发展中发挥重要作用，其主要病理基础为血管炎性反应，血浆脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein- associated phospholipase A2，Lp-PLA2）正是一种新型炎性因子［5］。Lp-PLA2 由成熟的巨噬细胞合成分泌，对血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）具有水解作用，进而使其活性消失［6-7］，也可以水解氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），产生炎性介质，使血管内皮发生损伤，进而促进粥样硬化形成，最终引起动脉硬化性脑梗死。与传统炎性因子相比，Lp-PLA2具有操作简便、特异性高的特点，且2015 年颁布的《脂蛋白相关磷脂酶A2临床应用专家建议》已推荐动脉粥样硬化缺血性脑卒中患者进行检测Lp-PLA2［6］。

目前Lp-PLA2与缺血性脑卒中关系的研究对象主要是中老年IS 患者，而有关青年IS 研究临床报道甚少，故本研究抽取濮阳市人民医院的青年IS首发患者为观察对象，旨在研究青年IS 发病及短期预后与Lp-PLA2的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象本研究采取连续性纳入方法，纳入2018-06—2019-012 在濮阳市人民医院神经内科入住的113 例青年IS 首发患者为脑梗死组，同样方法纳入同期住院的32 例短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者为TIA 组，34 例周围性眩晕患者为眩晕组（非缺血性脑血管病对照组）。以上患者年龄18 ～45岁，发病至入院时间均≤48 h。

1.1.1 脑梗死组纳入标准：（1）符合2018 年AHA/ASA 急性缺血性脑卒中患者的早期治疗指南［8］；（2）首次发病，有神经系统定位体征，头颅CT 或MRI 显示有责任病灶。

1.1.2 TIA组纳入标准：（1）符合《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011 年）》；（2）MRI 显示无新发梗死灶。

1.1.3 眩晕组（非缺血性脑血管病对照组）纳入标准：（1）符合2017年《眩晕诊治多学科专家共识》；（2）MRI提示无新发梗死灶及缺血灶。

1.1.4 排除标准：（1）NIHSS评分＞17分或大面积脑梗死（梗死病灶体积大于大脑半球2/3 部分）；（2）出血性脑卒中及梗死后出血转化；（3）既往颅脑占位、颅脑外伤及颅脑手术者；（4）无法配合评估的严重认知功能障碍者；（5）严重心理异常或精神障碍者；（6）严重循环、呼吸功能衰竭，肝、肾功能不全者。

1.2 采集基线资料入组所有对象建立完整的个人资料数据库档案，由专业培训过的住院医师进行严格质控，对不能按时来院复诊者进行家访。所有入组患者对本研究均知情同意并签署知情同意书。该研究通过濮阳市伦理委员会批准。

1.3 血浆Lp-PLA2 的检测方法Lp-PLA2 的检测采用免疫层析法。所有患者于入院次日清晨空腹采集肘静脉血5 mL，均在抽血2 h内以3 800 r/min离心5 min，离心半径5 cm，分离出血清，使样本温度维持在（25±2）℃。所有样本由我院检验科专业人士检测，严格按照操作说明操作。

1.4 发病时神经功能缺损程度及预后评估患者入院第1 时间进行美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分，判定患者入院时病情，0 ～4 分为轻度脑卒中，5～15分为中度脑卒中，16～17分为重度脑卒中。

出院后嘱咐患者积极控制血压、血糖、血脂，规律服用阿司匹林肠溶片及他汀类药物，且常规进行个体化康复训练。3 个月后采用改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评估脑梗死患者短期预后，将其分为预后良好组和预后不良组。预后良好组纳入标准：患者临床症状减轻，改良Rankin量表0 ～2分，预后不良组纳入标准：患者脑梗死复发或死亡或改良Rankin量表3～5分。

上述评估方法由经过培训的神经内科主治医师进行，指导性语言及测评环境均统一。

1.5 统计学方法使用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理，计量资料符合正态分布的用均数±标准差（x±s）表示，3组比较采用单因素方差分析，组间比较采用LSD-t检验；不符合正态分布的用中位数（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。计量资料用频数、率（%）表示，采用χ2检验。缺血性脑卒中危险因素进行多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组基线资料比较脑梗死组、TIA组及眩晕组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3组患者高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒构成比比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data among the three groups

2.2 3 组血浆Lp-PLA2 水平比较3 组血浆Lp-PLA2水平比较差异有统计学意义（P＜0.01），且呈下降趋势。见表2。

表2 3组血浆Lp-PLA2水平比较 （x±s）Table 2 Comparison of serum Lp-PLA2 levels among the three groups （x±s）

2.3 不同神经功能缺损程度脑梗死患者血浆Lp-PLA2 水平比较3 组血浆Lp-PLA2 比较，结果显示轻度脑卒中组、中度脑卒中组、重度脑卒中组血浆Lp-PLA2 水平差异有统计学意义（P＜0.01），且呈升高趋势（表3）。

表3 轻度、中度、重度脑卒中组血浆Lp-PLA2水平比较 （x±s）Table 3 Comparison of plasma Lp-PLA2 levels in mild, moderate, and severe stroke groups （x±s）

2.4 脑梗死相关危险因素回归分析将脑梗死是否发病作为因变量，其他相关因素包括血脂异常、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、吸烟史、饮酒史、Lp-PLA2 为自变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果提示血脂异常、高血压、高同型半胱氨酸血症、Lp-PLA2是脑梗死的危险因素（P＜0.05，表4）。

表4 脑梗死相关危险因素多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors related to cerebral infarction

2.5 不同预后的脑梗死患者血浆Lp-PLA2 水平比较2 组血浆Lp-PLA2 水平比较，预后良好组血浆Lp-PLA2 水平低于预后不良组，差异有统计学意义（P＜0.001，表5）。

表5 不同预后的脑梗死患者血浆Lp-PLA2水平比较Table 5 Comparison of plasma Lp-PLA2 levels in patients with cerebral infarction with different prognosis

3 讨论

本研究首次探究青年IS患者与血浆Lp-PLA2水平的关系，脑梗死组及TIA 组患者血浆Lp-PLA2 水斑块中Lp-PLA2 的表达，发现有症状患者的斑块中Lp-PLA2 浓度明显高于无症状患者（P＜0.01），且在斑块坏死核心区域与氧化低密度脂蛋白和巨噬细胞高度表达，提示Lp-PLA2含量与颈动脉斑块有关，且含量高者发生脑血管事件可能性大。研究发现动脉硬化性脑梗死患者血浆Lp-PLA2水平显著高于健康体检者，血浆Lp-PLA2 水平随NIHSS 评分增加而增加（P＜0.05），且通过Sprearman 相关性分析得出血浆Lp-PLA2 水平与NIHSS 评分呈正相关（r=1.128，P＜0.05）［10］。ZHOU 等［11-12］研究显示Lp-PLA2 与缺血性脑卒中患者入院时的严重程度独立相关。本研究显示青年IS的发病及神经功能缺损程度与血浆Lp-PLA2水平密切相关，提示Lp-PLA2对重症脑卒中的预防有潜在的预测价值。

本研究通过Logistic 回归分析，表明Lp-PLA2、高血压、血脂异常、高同型半胱氨酸血症是青年IS的危险因素，随访显示脑梗死预后良好组血浆Lp-PLA2水平低于预后不良组。HU 等［13］通过荟萃分析发现Lp-PLA2 水平或活性升高与卒中风险增加相关。WEI等［14］通过NIHSS评分和改良Rankin评分评估患者预后，发现脑梗死患者中大动脉粥样硬化型血浆Lp-PLA2 水平最高，Lp-PLA2 水平是脑梗死复发的平升高，且脑梗死患者神经功能缺损程度越严重，血浆Lp-PLA2 水平越高，眩晕组血浆Lp-PLA2 水平基本正常。MANNHEIM 等［9］测定了167 例患者颈动脉预测因子。ELKIND 等［15］对脑梗死患者进行了6 个月随访发现，Lp-PLA2 最高四分位数患者的卒中复发风险高于最低四分位数患者。WANG等［16］也发现中、高Lp-PLA2 水平与脑梗死患者早期神经系统功能恶化有关，提示Lp-PLA2是青年IS的危险因素，并与其短期预后相关。

血浆Lp-PLA2 是磷脂酶A2 超家族中的成员之一，是一种非Ca2+依赖性的丝氨酸酯酶［17］，Lp-PLA2水平异常贯穿动脉粥样硬化斑块的起始、发展、稳定性丧失、破裂的全过程［5］，是一种新型炎症标志物。血液循环中Lp-PLA2以与脂蛋白颗粒结合的形式存在［18］，其中1/3 与HDL、VLDL 结合，2/3 与LDL 结合，作用于LDL 磷脂甘油上的乙酰基，使之分解成溶血卵磷脂和氧化型游离脂肪酸［19-20］。溶血卵磷脂可以促使炎性介质大量生成，诱导黏附分子，对巨噬细胞起趋化作用，且使血管平滑肌增生；还可以修饰Lp-PLA2，导致恶性循环［21］。通过单克隆抗体免疫定位方法，KOLODGIE 等［22］研究发现，Lp-PLA2在薄的纤维粥样斑块及破裂斑块中高表达，并且集中在坏死核心区及周围的巨噬细胞中，增加斑块不稳定性。

达普拉缔（Darapladib）是Lp-PLA2 的新型口服抑制剂，具有选择性、可逆性［23］。国外研究显示darapladib 短期治疗［（14±4）d］可显著降低血浆Lp-PLA2 活性，且呈剂量依赖性［24］。WILENSKY等［25］研究发现，Darapladib 可缩小斑块面积，尤其是坏死核心面积显著缩小和内皮破坏减少。Darapladib 可使斑块发生有益改善，降低斑块易损性，减少体内炎症因子，而且受试者有较好的耐受性和安全性［26-27］，因此Darapladib 在临床的应用有望能使青年IS患者受益。

血浆Lp-PLA2 在青年IS 患者中表达升高，与神经功能缺损程度相关，是青年IS的危险因素，并对其预后有一定的预测价值。目前青年IS的防治仍存在不足，需要广大科研人员积极探寻预测青年IS 的危险因素及潜在的血清标志物［28］，Lp-PLA2 在2006 年美国食品药品监督管理局已批准其用于预测冠心病和缺血性脑卒中的风险［29］。

本研究也存在一定局限性：研究样本数量有限；检测Lp-PLA2的水平而非活性；随访时间短，尚需多中心、大样本的试验进一步研究。