老年慢性病患者群“中医+”居家护理服务模式的应用

戴芹 余小燕 陈兰玲 姜维 王红娟

(1.武汉大学附属同仁医院 武汉市第三医院 ，湖北 武汉 430060；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030)

随着老龄化进程的加快与疾病谱的改变，慢性病发病率逐年上升，我国目前确诊的慢性病患者约有2.6亿[1]，60岁以上的老年慢性病患者有1.65亿，占老年人总数的65%[2]。研究[3]发现，慢性病导致的老年人致残率高达90%，老年慢性病患者死亡率占到总死亡率的92.6%,慢性病的防控形势非常严峻。慢性病具有病程长、恢复慢、护理量大的特点，很多慢性病患者长期医疗照护都是在院外进行，院外护理需求高达90%以上[4]，居家护理属于出院后的延续性护理，主要通过成立居家护理团队，到照护需求的患者家中提供专业的个性化护理服务，达到预防疾病、促进及维护健康的目标[5]。它是患者从医院康复护理延伸到家中继续护理的最佳方法，具有较好的发展前景[6]。居家护理服务模式已成为满足老年慢性病患者护理需求的有效途径之一。医联体是目前国家卫生体制改革高度关注的重点和热点，而在医联体下开展护理合作是改革试点中的一项重要创新[7]。近年来有研究[8]报道，中医护理对老年慢性病干预效果突出，其护理模式被越来越多的学者认同和主张。本研究基于医改政策下发挥中医药特色优势，采用以医联体为载体的“中医+”居家护理服务模式，探讨对老年慢性病患者群的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取武汉市第三医院2019年1-6月收治的168例老年住院患者，遵照知情同意的原则，按随机数字表法分为对照组和观察组各84例。纳入标准：(1)年龄>60岁。(2)经医生诊断患有心、脑血管疾病、糖尿病、高血压、呼吸系统疾病等慢性疾病。(3)病史超过2年以上。(4)出院生活自理能力评分>60分。(5)有陪护者，家属与患者同意参与调查研究。排除标准：(1)因神志或思维障碍导致理解和判断能力下降沟通有障碍的患者。(2)可能会在康复训练或效果评价过程中出现危险的患者。脱落标准：(1)研究期间死亡的病例。(2)中途要求退出本研究的病例。本课题实施前经医院伦理委员会审核通过。两组患者的基本资料和临床资料间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的基本资料比较 例

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规出院的宣教方法，出院当天由责任护士告知老年慢性病患者出院后注意事项，并做好健康宣教，填写各项评分表。

1.2.2观察组 在常规出院宣教方法的基础上，对老年慢性病患者采用“中医+”居家护理服务模式。

具体步骤：(1)拟定“中医+”居家护理服务流程，成立居家护理服务小组。由三甲医院医护人员、康复理疗师与医联体社区医护人员组成，为老年慢性病患者提供6个月居家护理指导和服务。(2)制定居家护理服务小组成员的工作职责。家庭医生(医院医生以及医联体社区医生)使用中医相关知识对患者进行评估。家庭护士(医院护士以及医联体社区护士)评估患者现存的护理问题及护理需求，制定个性化居家护理计划，对患者进行辨证下的中医护理干预：包括中医康复护理、用药指导、生活起居调养、情志调护、健康膳食、健康教育、心理护理等，并评价和记录护理结果。患者可通过预约或定期到当地医疗机构了解情况，医护人员有针对性地开展个体化康复指导服务。根据患者具体情况制定计划，而患者通过平台预约时间，康复理疗师根据患者预约时间开展中医技术如针灸、拔罐、按摩、刮痧、中药贴敷、中药熏洗、穴位注射、耳穴埋籽、脐疗、中药离子透入等。(3)建立老年慢性病患者电子信息档案，填写居家护理个人手册及各项评分表。(4)每例患者确立1名家庭协助员，负责与居家护理服务小组联系。(5)居家护理服务小组与患者出院后居住地所属医联体建立网络平台，及时了解患者的身体状况和档案信息，实行综合、全面、全程的专业护理服务管理。(6)医联体社区医护人员负责患者的居家护理服务、慢性病管理及健康指导。定期对患者的居家护理计划进行反馈，以便于居家护理服务小组及时为其提供相关技术支撑。(7)居家护理小组根据患者病情需求及反馈意见，确定家庭随访时间，一般患者平均每月上门服务1次，有特殊治疗服务的则按医嘱上门，并将居家护理内容记录在居家护理手册上。(8)定期对医联体社区医护人员进行系统、规范的中医理论知识培训与技术指导，使其能为老年慢性患者群提供更好的居家护理服务。(9)在实施过程中遇到无法完成的项目时，家庭协助员及时与居家护理小组沟通，获取相关帮助。

1.3观察指标 所有测定量表及调查问卷均由经过统一培训课题组专职人员使用统一指导语在社区发放，征得被调查者知情同意后，有书写能力的老年人自行填写，不能独立填写者由主要照顾者协助填写，填写完毕后由调查人员收回并逐项审核。收集所得的测定量表和调查问卷均由统计人员进行统计分析。

1.3.1自我管理能力 自我管理能力采用自我管理能力测定量表(the exercise of self-care agency scale, ESCA)[7]进行测评，分为自我概念、自我管理责任感、自我管理知识及自我管理技能4个维度，共43个条目。量表总分为172分，得分越高表明受试者自我管理能力越强。以量表总分和各条目得分为依据，将自我管理能力分成3等级：低等水平(得分<33%)、中等水平(得分33%～66%)、高等水平(得分>66%)。

1.3.2生存质量 生存质量采用生存质量调查问卷(The short form-36 health survey,SF-36)[9]，由美国医疗结局研究小组研发，共8个领域36个条目，分别为一般健康状况(General health, GH)、躯体角色(Role-physical, RP)、躯体功能(Physical function, PF)、肌肉疼痛(Bodily pain, BP)、生命力(Vitality, VT)、情感角色(Role-emotional, RE)、社会功能(Social function ,SF)和精神健康(Mental Health ,MH)。SF-36量表中的8个领域可归类为2个综合性的测量指标，分别为生理健康指标(包括PF、RP、BP、GH)和心理健康指标(包括VT、SF、RE、MH)。SF-36的评分方法：首先对各条目的原始分做正向标准化，确定标准分范围为0～100分，设定其标准化公式为标准积分=(原始分-该条目最低分)×100/(该条目最高分-该条目最低分)，最低分赋值为1分，其中得分越髙，表明被测试者的生存质量越好。

1.3.3卫生服务利用 卫生服务利用一般是指卫生服务的需求者所直接使用的卫生服务类型和数量，通常按照医疗卫生服务的地点、形态、患者的求医目的及医疗卫生利用的时间间隔来反映[9]。为了便于客观评价，该项目采用了4种常用卫生服务利用指标：医联体卫生服务利用次数、门诊卫生服务利用次数、急诊卫生服务利用次数、住院卫生服务利用次数。本研究采用随访的方式，记录患者出院后，6个月内所访问的医联体的次数、访问三级医院门诊的次数、急诊的次数及出院后再次入院的次数。

1.3.4服药依从性 采用Morisky服药依从性问卷(Medication adherence questionnaire,MAQ)[10]评价患者对相关药物治疗的依从性。评分越高表明依从性越好，其中8分为依从性高，6～7分依从性中等，<6分依从性低。

1.3.5护理满意度调查问卷 根据文献[10]并咨询相关护理专家自行设计，采用封闭式提问评价患者对护理服务满意度。调查问卷共20项内容，分为环境设施、质量及安全、服务可及性、健康教育、人文关怀5个方面。采用5级Likert分级，分为“很满意、满意、一般、不满意、很不满意”5个等级，所对应的分值为5、4、3、2、1分。得分越高表明患者对护理服务的满意度越髙。

2 结果

2.1两组患者干预前后ESCA评分比较 见表2。

表2 两组患者干预前后ESCA评分比较(n=168) 分

2.2两组患者干预前后SF-36得分比较 见表3。

表3 两组患者干预前后SF-36得分比较 分

2.3两组患者卫生服务利用情况比较 见表4。

表4 两组患者卫生服务利用情况比较 %

2.4两组患者服药依从性和满意度比较 见表5 。

表5 两组患者服药依从性和满意度比较 分

3 讨论

3.1中医居家护理的优势 随着我国人口老龄化的不断加剧，各种慢性病患病率呈逐渐上升趋势，传统的医疗照护多注重住院期间的治疗与护理，忽视了患者出院后的健康照护，拓展护理服务领域变得刻不容缓[11]。中医重视患者的主观感受，处方用药客观、具体，针对性强，在老年慢性病方面有着独到的效果。基于《健康中国2030规划纲要》中提出大力发展中医药在常见病多发病及慢性病防治中的独特作用下，居家护理加强中医化已成为夯实基层健康服务的必要途径[12]。

3.2“中医+”居家护理服务模式可提高老年慢性病患者的自我管理能力和生存质量 本研究通过以医联体为载体，构建“中医+”居家护理服务模式，将医院-社区-家庭三者整合一起，共同沟通解决居家护理过程中存在的不足或问题。社区卫生中心依靠三甲医院的技术力量获得专业技术支持，通过指导和培训获取更多相关知识以及宣教和治疗的经验，提高其技术水平和服务能力[13]；通过定期上门随访老年慢性病患者，与其面对面沟通交流，耐心倾听其居家康复的想法，及时了解其心理状态，疏导他们的不良情绪；开展健康宣教等方面内容，有效提高患者自护能力。此外，鼓励患者家属参与到居家护理过程中，为患者创造有利的居家环境，有效督促了老年慢性病患者进行康复训练，促进患者病情康复。本研究显示，干预后6个月，观察组患者的ESCA评分和SF-36得分明显高于对照组(P<0.05)，提示“中医+”居家护理服务模式可促进优质医疗资源下沉，继而提高老年慢性病患者的自我管理能力，改善他们的生存质量。

3.3“中医+”居家护理服务模式降低老年慢性病患者门急诊及住院卫生服务利用率 医联体是指区域医疗联合体，将同一个区域内的医疗资源整合在一起，建立患者全程电子记录档案，以患者信息的共享与应用实现医联体内医疗机构间的医疗协同、预约诊疗、分级诊疗、双向转诊、远程医疗等业务协同模式，形成医院与社区联动服务机制，推进大医院带动社区卫生中心，进而为民众提供医疗、康复、护理有序衔接的服务体系。本研究结果显示，干预后6个月，观察组患者医联体卫生服务利用率高于对照组，门诊、急诊和住院卫生服务利用率均低于对照组。说明医联体是分级诊疗体系的有效措施，可合理分配医疗资源，方便患者就医，降低门急诊及住院卫生服务利用率。

3.4“中医+”居家护理服务模式提高老年慢性病患者的满意度 服药依从性直接决定疾病的治疗康复效果。老年慢性病患者服药依从性差，出院后不按时服药的现象十分严重[14]。分析原因：一方面老年人记忆力减退，另一方面老年患者面临多样化功能障碍，研究[15]显示，年龄≥80岁是衰弱的独立危险因素。加之慢性病病程长，因为身心长期受扰，自理能力降低，老年慢性病患者易产生焦躁的心理，对治疗失去信心，加上出院后失去医护人员的监督，容易出现服药不依从的情况。家庭照顾者是护理老年慢性病患者的主力，其照顾质量直接关系到患者的健康状况和生存质量[16]。老年慢性病患者能否安心治疗与家庭支持密不可分，家庭成员的密切督导可以及时跟进、监测患者病情，使患者积极主动地配合治疗，是保障治疗连续性的有效途径。本研究表明，干预后，观察组老年慢性病患者服药依从性得分明显高于对照组，提示通过家庭成员监督老年慢性病患者养成定时服药习惯，使患者症状改善，增强了治疗信心，从而提高满意度。

综上所述，本研究以医联体为载体，充分发挥三甲医院的优势护理资源辐射效应，构建“中医+”居家护理服务模式，为出院后的老年慢性病患者提供便捷有效的居家护理服务，让患者“足不出户”，享受到三甲医院的专科护理服务，有效促进医疗资源利用效率的提升。通过团队成员与老年慢性病患者建立稳定有序的服务联系，拓展了出院后老年慢性病患者居家护理的服务方式和服务范围，也实现居家护理小组和服务对象的有效对接，不仅更方便、快捷，同时也节省了时间、人力。中医技术与居家护理的渗透融合及时帮助老年慢性病患者解决出院后自我保健知识缺乏和护理支持不足的问题，保证了服务的连续性和时效性，有效地提高老年慢性患者群自我管理能力、服药依从性及护理满意度，降低老年慢性病患者门急诊及住院卫生服务利用率，进而提高老年慢性病患者的生存质量。