疲劳严重程度评估量表在2型糖尿病患者中应用的信效度分析

顾晓婕 张智 邓小岚 朱欢欢

(江苏省南京鼓楼医院，江苏 南京 210008)

近年来，糖尿病发病率逐年上升，已成为共同关注的全球公共卫生事件之一，其非典型的临床表现之一即疲劳，在2型糖尿病患者中较为常见。据国际糖尿病联盟(The international diabetes federation，IDF)公布，到2045年全球成年糖尿病患者将大于5.92亿，且2型糖尿病患者占绝大部分[1]。相关文献报道[2]，51%～68%的2型糖尿病患者存在疲劳症状,且疲劳程度比其他类型糖尿病患者严重。疲劳是一种持续而痛苦的自我管理性疾病，与2型糖尿病患者的心理、生理等多种因素有关[3]。疲劳会引起患者身体失能，并发症发生率增加，自我管理能力和生活质量降低。国外学者调查研究[4]指出，疲劳是引起2型糖尿病患者坚持自我管理行为的一个重要影响因素。而我国关于此类研究起步较晚，评估工具多使用普适性量表，缺乏特异性量表，对2型糖尿病患者的疲劳关注较少。如何有效评估2型糖尿病患者的疲劳程度，提高患者的自我管理水平，是相关医护人员应关注的重要议题。疲劳严重程度评估量表(Fatigue severity scale ，FSS)强调疲劳对日常生活的影响，包括功能性疲劳的累积，适用于检测慢性疲劳的存在和严重程度[5]。FSS量表内容简洁，可接受度高。国内目前尚未见FSS量表在2型糖尿病患者应用报道，因此本研究调查FSS量表在2型糖尿病患者中初步应用情况，了解2型糖尿病患者疲劳的现状，为制定针对性的干预方法以降低患者疲劳的发生，提高2型糖尿病患者治疗的依从性和自我管理能力以，改善2型糖尿病患者生活质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1调查对象 采用便利取样的方法，选取2019年4月-2020年4月在我院老年医学科病房住院的210例2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：(1)诊断为2型糖尿病的患者。(2)年龄>60岁。(3)文化程度小学及以上。(4)意识清晰，无认知和精神意识障碍。(5)知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)严重急慢性并发症患者。(2)严重心脑血管疾病患者。(3)精神意识障碍者。

1.2调查工具

1.2.1一般资料 由研究者本人查阅文献后自行设计，一般资料主要包含：性别、年龄、收入、糖尿病持续时间、空腹血糖、餐后血糖、并发症、BMI等。

1.2.2疲劳严重程度评估量表 疲劳严重程度评估量表(Fatigue severity scale ，FSS)由美国学者 Krupp 等[6]研制，量表的 Cronbach′s α系数为0.89，具有良好的信效度和内部一致性。量表由9个条目组成，“非常不同意”到“非常同意”分别用1～7分评分。得分<4.0分为没有疲劳，4.0～4.9 分为中度疲劳，≥5.0 分为严重疲劳。目前国外多用于评价 2 型糖尿病患者的疲劳水平[7-8]以及帕金森、脑卒中和多发性硬化等慢性病患者[9]。研究者首先通过邮件联系原作者团队同意后对其量表进行翻译。遵循Jone翻译模式，详细过程如下：(1)翻译：由2个母语为中文、学历为本科的护士，分别独立将FSS量表的9个条目翻译成中文。然后共同比对、分析2份翻译稿，对中文版FSS量表的语言进行统一，形成FSS量表的第1稿。(2)回译：由2名医学博士分别对FSS量表的第1稿回译成英文，研究者再次比对译稿和原始量表，对不合适的地方再次修改(条目5和条目7)，以保证FSS量表内容的有效性并测评其内容效度。(3)文化调试：邀请5名职称为副高及以上的专家其学历均为硕士及以上(2名内分泌科医生，1名内分泌科护士长，1名心理学专家，1名护理教育者)对量表第一稿的文化对等性和语言的难易程度共同讨论修改，尽量按照中国人的语言表达习惯翻译，对个别条目进行适当的修订，以适合中国文化的特殊性进行文化调适(修改条目8)。(4)预实验：为考察中文版FSS量表的可行性，在正式调查前在我院老年医学科病房，对符合纳入标准的20例2型糖尿病患者进行预调查，了解患者对此量表的理解情况，匿名填写问卷，广泛征求患者的意见和建议。根据预调查结果和患者意见、建议进行再次讨论和修改。

1.2.3多维疲劳量表 多维疲劳量表(Multidimensional fatigue inventory-20，MFI-20)主要用于测量患者2周内疲劳情况，包含20个条目5个维度，分别为综合性、躯体性、脑力性、活动减少和动力下降；采用5级评分法，总分20～100分，得分越高表示疲劳越严重[10]。

1.3调查方法 采用便利取样的方法选取2019年4月-2020年4月在我院老年医学科病房住院的2型糖尿病患者210例，使用中文版FSS量表正式调查。并选取参与本研究的20例患者，在2周后重测，以评估此量表的重测信度。中文版FSS量表由研究者本人发放后回收，调查前向患者说明本研究的目的和意义。患者知情同意后，研究者采用通俗易懂的统一指导语解释说明，患者自行填写。若患者不能自行填写，由研究者逐条为患者阅读，患者选择评分。为避免漏填或错填，在回收问卷时，研究者逐一核对后回收。本次调查共发放问卷210份，有效回收200份问卷，有效回收率95.23%。

1.4统计学方法 采用SPSS 24.0和AMOS 24.0软件进行数据统计学处理。采用 Cronbach′s α系数、折半信度、重测信度等检验FSS量表的信度；采用条目水平内容效度(I-CVI)和量表水平内容效度(S-CVI)以及探索性因子分析和验证性因子分析检测结构效度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1调查对象一般资料与疲劳严重程度的关系 见表1。

表1 调查对象一般资料与疲劳严重程度的关系 例

2.1中文版FSS量表得分情况 中文版FSS量表在2型糖尿病患者中应用平均得分为(4.61±1.17)分。9个条目总分Pearson相关性分析结果得出相关系数r值范围为0.402～0.604差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2量表的信度 分析内部一致性信度采用 Cronbach′s α系数和折半信度，结果显示：FSS量表的 Cronbach′s α系数为0.893；Guttman折半信度系数为0.891、Spearman折半信度为0.894。正式调查结束两周后的重测信度系数为0.905。

2.3量表的效度

2.3.1内容效度 使用内容效度指数计算法测评FSS量表的内容效度，5名职称为副高及以上的专家(2名内分泌科医生，1名内分泌科护士长，1名心理学专家，1名内分泌科护理教育者)测评结果显示，条目水平内容效度指数(I-CVI)为0.801～1.000，总量表水平内容效度指数(S-CVI)为0.902。

2.3.2结构效度 本研究采用探索性因素分析和验证性因素分析对FSS量表进行结构效度检验。

2.3.2.1探索性因素分析 探索性因素分析结果显示，KMO值为0.845，说明变量间的偏相关性弱，适合进行因子分析。 球形检验χ2=780.36(P<0.01)，说明应用提取公因素的方法可以解释量表条目所代表的大部分统计信息。采用主成分分析法，提取1个特征值>1.00的因子，该因子方差贡献率为57.81%，即此因子能够解释FSS量表所测内容的57.81%。中文版FSS量表9个条目在公因子的负荷均>0.4，见表2。

表2 中文版FSS量表在2型糖尿病患者中应用探索性因素分析的结果

2.3.2.2验证性因素分析 运用极大似然法进行验证性因素分析，设定一阶因素模型，探究中文版FSS量表的因子假设结构模型与实际数据之间是否契合。一阶因素模型采用多因素斜交模型，疲劳严重程度量表总体作为潜在量，中文版FSS量表所包含的9个条目为观测变量，利用AMOS软件对相关数据进行验证性因素分析，模型拟合指数，见表3和图1。

图1 中文版FSS量表在2型糖尿病患者应用验证性因素分析标准化估计值模型图

表3 中文版FSS量表在2型糖尿病患者中应用验证性因子分析拟合度指数

2.3.2.3效标效度 采用MFI-20作为效标来推断中文版FSS量表的的效标关联效度。相关分析结果显示，MFI-20总分与中文版FSS量表总分呈显著正相关(r=0.755，P<0.05)。

3 讨论

3.1中文版FSS量表应用意义 糖尿病疲劳综合征是一种复杂的多维主观感受，将其转化为一种可量化的评估方法非常具有挑战性。目前，最适当的糖尿病疲劳量表仍存在争议。FSS 量表强调疲劳对日常生活的影响，包括功能性疲劳的累积，适用于检测慢性疲劳的存在和严重程度。量表的 Cronbach′s α 系数为0.89，具有良好的信效度。

3.2中文版FSS量表在2型糖尿病患者中初步应用情况 本研究结果显示，中文版FSS量表在2型糖尿病患者中应用平均得分为(4.61±1.17)分，说明2型糖尿病患者存在中度疲劳。9个条目Pearson相关性分析结果得出相关系数均≥0.30，说明9个条目均达统计学指标。中文版FSS量表68%的2型糖尿病患者存在疲劳症状且重度疲劳的女性多于男性，患者疲劳的严重程度与患者空腹和餐后血糖、患病时间、糖尿病并发症和BMI存在差异，该结果与以往研究结果一致[11]，说明本研究选择FSS量表具有一定的科学合理性。2型糖尿病患者的疲劳主要体现在两个方面:(1)躯体性疲劳:表现为身体机能下降、精力不足、易疲劳和活动耐力下降等。(2)心理性疲劳：表现为紧张、焦虑、逃避以及兴趣下降等。

3.3中文版FSS量表在2型糖尿病患者中应用信度分析 内部一致性指量表各条目之间的同质性，量表的同质性越好，说明该研究工具的各条目一致地测量同一个指标，一般用Cronbach′s α系数来评价，刍Cronbach′s α系数>0.7为内部一致性刍， Cronbach′s α系数>0.8为内部一致性优[12]。本研究中文版FSS量表的Cronbach′s α系数>0.80，与原版FSS的Cronbach′s α系数0.89非常接近，说明FSS量表具有较好的内部一致性。

重测信度是指使用某研究工具重复测量某一组研究对象所获得结果的一致性程度，即测量工具能否稳定地测量所要测量的事物或变量，其主要受两个方面的影响：一方面，被测者的特征可能随时间发生变化；另一方面，第2次测量可能受前一次的影响[13]，综合考虑患者住院时长及院内可能接受相关糖尿病减轻疲劳的相关干预措施等相关知识，本研究将重测时间定为间隔2周，尽量保证患者疲劳症状变化不是很大，同时又可减少残留效应。其可由对同一研究对象先后2次进行测量所得结果的相关系数表示，相关系数介于0～1，越接近1表示重测信度越好，相关系数大于0.75表示重测信度很好，相关系数在0.40～0.75表示重测信度较好。本研究在完成调查2周后，对20例2型糖尿病患者进行重测，得到重测信度为0.895，表明随着时间的变化，FSS量表具有较好的跨时间稳定性和外部一致性。

3.4中文版FSS量表在2型糖尿病患者中应用效度分析 效度是指某一研究工具反映它所期望研究概念的程度，反映期望研究概念的程度越高，效度越好。本研究采用内容效度和结构效度评价此量表的效度。内容效度指数(CV)是护理研究中用来反映内容效度的重要指标，其中又包括条目水平内容效度(I-CVI)和量表水平的内容效度指数(S-CVI)。一般而言，量表的I-CVI须达到0.78以上，S-CVI至少达到0.80[14]。本研究中量表的S-CVI、I-CVI值均符合此标准，表明FSS量表条目代表性较好。

结构效度通过探索性因素分析和验证性因素分析检验，探索性因素分析建立FSS量表的建构效度，验证性因素分析检验此建构效度的适时性与真实性。探索性因素分析公因素应与设计时假设的量表结构一致，且公因素的累积方差贡献率不小于40%；每个条目均在其中1个公因素上有较高的负荷值(>0.4)，而对其他公因素的负荷值较低。本研究结果显示，中文版FSS量表的因素分析符合统计学要求。中文版FSS量表9个条目在主因素上均有较大负荷。FSS量表为单维度，9个条目都进入提取的这一个维度范围内，与作者构思一致。

验证性因素分析模型适配度拟合指标显示，好的模型应该有较小的值，CMIN/df≤3、RMSEA≤0.08和GFI、AGFI、NFI、RFI、TI、CFI等均>0.90。本研究在整体模型适配度检验方面，绝对适配指标、増值适配指标与简约适配指标统计量中，所有适配指标值均达到模型可接受的标准，说明理论模型能够契合实际数据，适配度良好。因此，中文版FSS量表具有较好的效度，可使用此量表测量2型糖尿病患者的疲劳程度，这与 Akhilesh Jain在印度2型糖尿病患者中使用源量表所测得的研究结果相同[5]。采用多维疲劳量表(MFI-20)作为效标，检验中文版FSS量表的的效标关联效度，研究结果显示呈显著正相关(r=0.755，P<0.05)，提示中文版FSS量表具有较好的效标效度。

综上所述，中文版FSS量表在2型糖尿病患者中应用具有良好的信度与效度。可以作为评估我国2型糖尿病患者疲劳严重程度的测量工具。但仍存在一定局限性，由于本研究只调查了住院的2型糖尿病患者，未住院的患者不包含在本研究中，因此中文版FSS量表在该人群中的适用性和实用性没有调查。本研究样本抽样范围仅限于三甲医院的糖尿病住院患者，未涉及到社区2型糖尿病患者，存在一定的地区差异性。后期可扩大样本量进行多中心多人群研究，以进一步验证其实用效果。