吕加平 吴钰亭 吕少然 吕明华 福州爱侣宠物医院 福州 350002
猫角膜腐骨(又称坏死性角膜炎或角膜黑色坏死症),罕见于犬,是猫特有的一种眼部疾病。任何年龄的猫都有可能发生该病[1],常见于波斯猫、缅甸猫、喜马拉雅猫等短吻品种。其症状为患眼羞明流泪、眼睑痉挛[2],角膜水肿,血管增生,特征性病变中央或边缘出现黑色或棕色变性,大小不一。腐骨片多位于角膜上皮和基质层[3],严重者蔓延至弹力层,造成角膜穿孔,剧烈疼痛。对于该病,内科保守治疗往往难以彻底治愈,需通过手术方法来根治。
1.1 病例一 加菲猫,一岁,雄性,免疫完全,精神、食欲及排泄均正常。主诉该猫眼睑肿胀,大量流泪,抓挠眼部,在家自行使用氧氟沙星滴眼液近3周,但未见明显效果,左侧眼睛角膜出现褐色斑块(见图1),故前来就诊。
1.2 病例二 无毛猫,10月龄,雄性,疫苗完全,体况良好。主诉该猫患感染过疱疹病毒,滴眼药水一直未好,眼睛流泪,分泌物较多,左眼出现浑浊(见图2),前来就诊。
图1 病例一
图2 病例二
1.3 病例三 加菲猫,三岁,雌性,疫苗完全,精神食欲无明显异常。主诉有疱疹病毒病史,未得到有效治疗,眼睛疼痛眯眼,右眼角膜出现黑色痂皮(见图3),且不断扩大,前来就诊。
1.4 病例四 蓝猫,两岁,雄性,疫苗完全,精神食欲良好。主诉患有疱疹病毒导致角膜溃疡,后左眼角膜中间出现黑色斑块(见图4),眼药水滴眼时剧烈反抗,前来就诊。
图3 病例三
图4 病例四
1.5 病例五 加菲猫,一岁,雌性,免疫完全,体况正常。主诉该猫羞明怕光,大量流泪,感染疱疹病毒导致惰性角膜溃疡,自行滴氯霉素眼药水,未见明显效果,左眼角膜变黑(见图5),前来就诊。
图5 病例五
实验室眼科检查结果见表1。泪液检查(STT),正常猫约为5 mm,五例患猫泪液量均高于10 mm,符合主诉大量流泪、眼分泌物多的情况。荧光素染色,正常眼未见着色,患眼斑块处出现绿色荧光着色,提示角膜出现破损,即溃疡或糜烂。由裂隙等检查可知,结膜潮红,角膜水肿,角膜溃疡病变深浅不一,未出现穿孔,血管增生情况从上皮层至基质层不等。眼压检查,均在正常范围(15~25 mmHg)。最后确诊为角膜溃疡引起角膜腐骨,与宠主进行充分交流后,决定进行结膜瓣遮盖术治疗。
表1 实验室眼科检查结果
3.1 术前准备 使用生理盐水冲洗患眼,配合抗生素滴眼液防止感染。禁食禁水8 h,埋置留置针。用丙泊酚(2 mg/kg)诱导麻醉,异氟烷呼吸麻醉维持。
3.2 手术治疗
1)在眼科显微镜下放大10倍操作。眼周剃毛,碘伏消毒,眼科手术贴膜,铺设创巾。用撑开器撑开眼睑,暴露眼球(见图6),用2%聚维酮碘溶液冲洗患眼,随后用生理盐水反复冲洗干净。
2)使用角膜板层刀将角膜坏死区域逐层剥离和移除,直至黑色病变区域与健康角膜完全分离,瞳孔清晰可见(见图7)。
3)切开角巩膜缘的球结膜,从中分离出带状结膜瓣,要求基部宽,结膜瓣薄,面积稍大于角膜腐骨切除区域,尽量保证血供畅通。
4)修剪角膜结膜组织,用眼科专用无齿镊将结膜瓣覆盖于病变区,使用9/0尼龙线,将结膜瓣等距缝合在角膜上(见图8),线头尽量短,以免刺激眼睛,完成后对术部使用抗生素眼膏。
5)为防止眨眼等摩擦损伤患眼,可使用5/0缝线闭合上下眼睑(见图9)。
图6 用撑开器睁开眼睑,暴露眼球
图7 剥离坏死腐骨片
3.3 术后护理
1)患猫术后戴上伊丽莎白圈,以防活动过程中误伤眼睛[4],给予适当止痛药物。
2)每日清理眼分泌物,使用自体血清、透明质酸钠眼药水或硫酸软骨素、玻尿酸抗生素滴眼液等,滋润角膜,连续使用,促进角膜新生愈合,口服泛昔洛韦抵抗疱疹病毒感染,口服强力霉素抗菌消炎。
3)术后10 d拆除上下眼睑缝线,观察眼睛消肿情况以及结膜瓣的血供情况。
4)术后20 d复诊,可见瞳孔清晰,结膜覆盖区域有极浅的瘢痕,无炎症与排斥迹象。
5)术后40 d(见图10),眼睛局部丙美卡因麻醉后,使用结膜剪沿结膜移植片基部,切断与球结膜联系,阻断血管供应。使用抗生素抗病毒滴眼液,连续2周。
6)术后60 d复诊,可见角膜新生血管近乎消失,中央区透明,恢复良好,可择期拆除结膜瓣缝合线。
本文搜集了5例猫角膜腐骨病例,经常规眼科检查后,对其施以结膜瓣遮盖术(带蒂结膜瓣移植术),结果证明,5例猫均预后良好,角膜透明度高,视力恢复正常,术后半年回访,无复发情况。
猫角膜腐骨,又称为角膜黑色坏死症、坏死性角膜炎、角膜木乃伊化等。其发病原因尚不明确,常见于猫疱疹病毒(FHV-1)感染、惰性角膜溃疡[5]、角膜外伤、格状角膜切开术后,也与眼睑内翻、倒睫毛等持续性刺激有关[6]。此外,还存在遗传因素,多发于短吻猫[1]。其致病机理,主要是角膜上皮细胞坏死,导致色素的生成和局部沉淀[7],形成类似结痂样腐骨片,覆盖于眼球表面,若不及时治疗,可造成角膜溃疡穿孔,眼内容物脱出甚至失明等后果。
图8 将结膜瓣缝合于病变区域
图9 闭合上下眼睑
图10 术后恢复情况
角膜腐骨特征病变为角膜黑色坏死灶。初期表现为畏光流泪,角膜上皮及基质层变为浅棕色。自巩膜浅层或角膜深层,有新生血管向坏死区域蔓延。随着病变时间延长,色素化程度增加,变为深褐色至黑色,面积可达角膜面积的一半以上。组织病理学检查,可见腐骨是变性的胶原和成纤维细胞,周围被炎性细胞所包围。
对于该病的治疗,需先考虑是否存在原发病,如眼睑内翻或FHV感染,如果存在此类基础疾病,要先采取针对性治疗,矫正眼睑或使用抗疱疹病毒的药物。其次,若内科滴眼效果不佳,可采取手术疗法。本文主要采用结膜瓣遮盖术治疗,其技术难度相对较小,术后角膜恢复透明度高,对视力无太大影响。结膜瓣可以起到物理屏障作用,缓解眼球表面张力,防止角膜破裂、眼球内容物脱出。且该方法可以将角巩膜缘干细胞直接供给至溃疡部位,输送由血液带来的各种生长因子和溶菌酶,加快患部成纤维细胞和上皮细胞的生成,有效预防眼部感染。同时,由于结膜瓣为自体组织,因此无免疫排斥反应,术后切断与血管联系后,可萎缩变透明,以上病例均未形成明显瘢痕,视力恢复良好。
眼科手术需要在显微镜下进行操作,术者需要经过系统的专业训练和较好的心理素质。熟练掌握板层刀操作技术、腐骨的彻底剥离、创口的减张缝合和控制继发感染是成功的要素。本文5例角膜结膜移植术治疗猫角膜腐骨均取得了成功,成功率100%,但不具有统计学意义,随着基数的增大,该病会存在一定几率的复发。相较内科保守治疗,从长期预后效果和患病动物本身的视力恢复来看,结膜瓣遮盖术操作较容易,可最大程度缓解患猫的不适并维持视力[8],因此,用于治疗猫角膜腐骨是一项值得推广的技术。