社区医养结合服务：日本的探索与启示＊

张继元

（华东师范大学 公共管理学院，上海 200062）

一、引 言

老年人的医养服务需求是连续的，而我国专业化的医疗、医护、照护服务却被政策分割成条块状。政策之间存在的重叠造成了公共资源的浪费。政策之间存在的空白又使得服务产生了真空区域。传统社会中，真空区域由家庭成员提供的非正式服务弥补。但是随着人口结构的老龄化、疾病结构的慢性病化、老年家庭结构的纯老化，医养需求骤增而传统服务供给减少，专业的社会化医养服务从分割向整合发展成为时代趋势。

新中国成立后，我国经过70年的政策实践初步建立了以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。［1］［2］但是我国养老服务体系中慢性病康复、健康维持等服务严重不足，［3］面临着“医”“养”双向转换困难等医疗资源与养老资源整合的困境。［4］《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出了“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”的发展目标。医疗资源和养老资源如何综合、连续、适宜的有效整合成为重要议题。

他山之石，可以攻玉。目前，我国已经建成了较为成熟的以基本医疗保险为主体的医疗保障体系；照护服务目前也在探索，逐渐形成了“一体（照护保险）两翼（照护服务与照护津贴）”的保障体系。［3］下一步最重要的任务是如何整合医疗资源与照护资源，全方位利用医疗与照护服务各种驱动机制，［5］推进医养服务高质量、可持续发展。医养服务体系的国际经验中，日本与中国有着共同文化渊源，日本的医养结合服务的实践经验可以为我们带来诸多启示。

日本是人口老龄化率世界第一的国家，其整合分割的医疗、医护、照护等服务需求尤为突出。日本的人口老龄化率（65岁以上人口占比）在1970年达到7%后，老龄化速度不断加快，1994年超过14%，2019年已经达到28.4%，2036年将超过总人口的1/3，65岁及以上老年人口将在2042年迎来3935万人的峰值，但老龄化率还将不断增加，2065年将达到35.6%。［6］而且失能比率高的75岁及以上老年人口占比增速还将继续加快，2065年将达到25.5%，即每4个日本人中就有1个是75岁及以上老年人。［7］3因此，在日本人口结构的老龄化、高龄化背景下，医养服务需求在迅速攀升。

随着老龄化的进展与医疗技术的提高，日本的疾病结构也发生了变化。从日本死亡人口的死因变化来看，20世纪30—40年代结核是最主要的致死疾病，50—70年代脑血管疾病变为排名第一的死因，而1981年以来恶性新生物（癌）成为最主要的致死疾病，2018年因恶性新生物死亡的人数占死亡总人数的27.5%，即日本死亡人口中3.6个人就有1个人是因癌症死亡。［8］同时老年人口中认知症患者人数也在增加，2012年日本仅有462万65岁及以上认知症患者，但是2025年认知症患者人数将达到约700万，即每5位65岁及以上老年人中就有1位患认知症。［7］16疾病结构的变化，标志着居家治疗、护理的需求超过住院治疗护理的需求，医疗、医护、照护等服务亟需在社区①日文“地域”与中文“社区”的英文翻译都是“community”，但二者有交集也有很大区别。前者没有明确行政界限，是开放的概念。而后者有着明确的行政地理边界，是封闭的概念。但在社区医养服务语境中，二者都是针对机构医养服务，强调医养服务要扎根社区。而且国内随着居家医疗服务、长期护理保险试点等居家医养服务的推行，更多的社会组织参与到服务供给体系中，国内的社区医养服务也逐渐突破了社区、街道等层面的行政界限。从社区医养服务层面来看，中文“社区”与日文“地域”、英文“community”之间的差别在逐渐缩小。层面整合。

人口结构与疾病结构的变化导致了需求侧的变化，而家庭结构的变化则代表了供给侧的变化。2018年日本65岁及以上老年人的家庭约为2493万户（占总家庭户的48.9%），其中独居老人户有683万户，占老年人总家庭户的27.4%；老年夫妇户有805万户，占老年人总家庭户的32.3%。［9］9老年夫妇户与独居老人户的增加，意味着传统家庭照料资源的减少，越来越多的老年人只能依靠社会化的社区及居家医养服务。

在人口结构、疾病结构与家庭结构变动的背景下，为了满足老年人综合性的生活、健康需求，日本自20世纪90年代开始探索保健、医疗与福利的整合性服务供给体系，经过几十年的探索，形成了包括制度层面、组织层面、专业层面和临床层面的全方位社区医养结合服务体系。

二、日本社区医养结合服务的发展路径

日本社区医养结合服务发展经历了初期阶段的需求凸显与组织整合、探索阶段的部分制度整合与建立阶段的全面制度整合，是一个逐步深入的过程。二战后的20世纪50年代到60年代，医养结合服务需求尚不显著。这一时期，日本的肺炎、结核等死亡率仍然较高，医疗与老年人福利是完全分立的体系。1959年日本出台了《国民年金法》，实现了“国民皆年金”。但是年金之外的老年人福利政策非常欠缺，而且实施的福利政策也处于分立状态。［10］譬如，这一时期的养老院是基于《生活保护法》的养护机构，而1962年建立的财政补贴的低费养老院是基于《社会福利事业法》建立的机构。因此，这一时期医养结合的需求并不显著，但老年人福利资源的结合迫在眉睫。在这样的背景下，1963年日本制定了《老人福利法》，整合了老年人福利相关政策，实现了养老服务的制度整合。进入20世纪70年代后，医养结合需求才逐渐凸显，并被政府与社会所认知。

（一）初期阶段的需求凸显与组织整合

20世纪70年代到80年代，日本的疾病结构开始发生变化，脑血管疾病、心脏病、癌症的死亡人数增加，老年人医疗以急性病住院治疗、治愈后家庭照顾为主。730万老年人口中有3成处于失能、半失能状态，而养老院只有6万7千张床。［10］为了解决这一问题，厚生省在1971年制定了“社会福利机构紧急建设5年计划”，大力推动养老机构的建设。

1973年日本实施了老年人医疗免费政策。这一政策的初衷是减轻老年人的医疗费用负担，但由于社区居家照护服务不足，与其回家无人照顾，不如免费住院享受专业护理服务，因此这一时期长期住院情况成为严重的社会问题。为了限制老年患者医疗费用的快速增长，1982年日本废除老年人医疗免费政策，出台了《老年保健法》，并在《老人保健法》第24条2款提出要协调医疗服务与保健服务，并于1987年制定了《老年人服务协调小组设置运营纲要》《保健所保健福利服务协调推进事业实施纲要》，通过建立机构间的联络协调会议推动保健服务与医疗、福利服务的整合。

为了切实推动保健服务与福利服务的整合，1988年厚生省进行了机构调整，合并了老人保健部与社会局福利课。同时需要医疗服务与福利服务的患者不断增多，越来越多的人认识到医疗护理与福利服务整合的必要性。［10］1989年日本设立了老人保健机构，这是针对不需要住院治疗、症状稳定的患者，在医护与医学管理下进行照护与功能训练的医养结合的新型老人机构。1989年中央社会福利审议会、身体障碍者福利审议会和中央儿童福利审议会共同向厚生大臣提交的政策建议书《社会福利未来之路：为实现健康长寿福利社会的建言》提出，要在社区建立综合的福利、保健、医疗服务体系。［11］

（二）探索阶段的部分制度整合

进入20世纪90年代后，日本开始探索整合医疗、保健、照护、福利服务的养老服务体系。1992年医疗制度改革把医院按照功能分为“特定功能医院”与“疗养型病床群”。“特定功能医院”主要提供专业医疗服务，而“疗养型病床群”医院则以向需要长期疗养的患者提供医疗及照护服务。在医院的功能分化改革中，一部分长期需要医疗和照护的患者回到家中，需要长期照护的居家疗养患者大量增加。［12］

1989年12月日本政府制定的《高龄者保健福利推进10年战略（简称“黄金计划”）》中，家政服务（homehelp）、日间服务、短期入住等居家福利服务是重点内容。为了推动“黄金计划”，1990年日本修订了《老人福利法》等福利相关八法，将居家福利服务整合到老年人保健福利范畴之内，将老年人福利的实施权限从都道府县下放到市町村，并要求市町村制定老人保健福利计划。由于老龄化增速超过预期，1994年日本全面修订“黄金计划”，制定了“新黄金计划（高龄者保健福利5年计划）”，同时加快居家养老及机构养老服务建设。［13］13这一系列的政策都强调了保健、福利、医疗三者的整合，而允许市场进入“居家生活支援事业”领域则带来了供给主体的多样化，孕育了医疗、福利、志愿者等之间整合的萌芽。［10］

2000年开始实施的《照护保险法》将分散在老人福利与医疗中的照护服务，整合到一个统一的社会保险制度，［13］13并将社区医护服务的部分内容纳入了给付范围。但福利、照护、医疗之间仍然需要进一步整合才能更好地满足老年人连续性的需要。特别是在医疗改革推动居家医疗、照护改革推动居家照护的趋势下，医疗、照护、福利的社区整合成为主要方向。

2003年厚生劳动省老健局设立了高龄者照护研究会提出了“社区综合照护系统”的概念。2005年的《医疗改革大纲》提出了推进医疗制度的结构性改革。同年《照护保险法》的修订提出建立社区综合支援中心以及社区嵌入型服务，医疗、照护、福利等资源的制度性整合加快了步伐。

（三）建立阶段的全面制度整合

2011年修订的《照护保险法》明确提出了要建立整合医疗、照护、预防、生活支援、居住等服务的社区综合照护体系；为了支援失能老人的居家生活，除了提供日间、晚间访问照护与访问医护外，还建立了定期巡访与应对的新服务——“定期巡访随时应对型访问照护医护”。2012年基于社会保障制度改革推进法设立的社会保障制度改革国民会议在报告中指出，医疗要从之前的“医院完结型”向“社区完结型”转型，即：患者在生活习惯的社区中享受医疗服务恢复健康，实质上是医疗、居住、照护、生活支援等服务无缝衔接的医疗。［14］同时报告书还强调了建立社区综合照护体系的居家医疗、居家照护的改革方针。

2013年的《推进为实现可持续的社会保障制度改革的相关法律》（以下简称《社会保障制度改革项目法》）是确定社会保障制度改革的整体目标及推进方法的一部法律。该法从社会保障制度改革大布局出发提出了整合医疗、照护、照护预防、居住及生活支援的社区综合照护体系的目标。在这一方针指导下，2014年《医疗法》《照护保险法》等19项法律同时修订，制定了《为综合保障社区医疗及照护服务的相关法律整备的相关法案》（以下简称《医疗照护综合保障推进法》）。这一部专门为医养结合制定的法律奠定了日本医养结合服务协作整合的制度基础。

三、日本社区医养结合服务的整合策略

日本社区医养结合服务的资源整合策略可以从制度、组织、专业和临床四个层面整理。在制度层面，日本出台了《医疗照护综合保障推进法》，实现了《医疗法》《照护保险法》等福利相关法律之间的协作整合，设立了“社区医疗照护综合保障基金”。在组织层面，中央政府的厚生劳动省统管医疗、保健、福利、照护，而且在1988年就合并了老人保健部与社会局老人福利课。在地方政府层面，福利保健局统管医疗、保健，而且各地区还设立了“社区综合照护支援中心”。在专业层面，通过设立照护经纪人制度等复合型人才职业资格，探讨保健医疗共通基础资格制度等措施推动专业整合。在临床层面，通过建立多工种合作的个案小组或社区照护会议提供全方位的专业化整合服务。

（一）制度层面整合：医疗照护综合保障推进法

《医疗照护综合保障推进法》是专门为医养资源整合制定的法律，其中第1条指出：“本法目的是，在国民保持健康、增进福利方面多样化服务需求增大的背景下，充分利用社区创新性资源，同时建构社区高效率高质量医疗服务供给体系和社区综合照护体系，采取促进社区医疗照护整合的措施，从而促进老年人等国民的健康与福利，并促进建设国民可以过上有价值的健康、安逸生活的地域社会。”［15］第1条

1.社区医养结合规划体系

《医疗照护综合保障推进法》设立了推动医养结合的“社区医疗照护综合保障基金”，规定了厚生劳动大臣制定《综合保障方针》、都道府县制定《医疗照护综合保障事业实施计划（简称都道府县计划）》、市町村制定本地区《医疗照护综合保障事业实施计划（简称市町村计划）》的义务。

厚生劳动大臣要制定《社区医疗照护服务供给综合保障基本方针》，主要通过在社区建构提供高效高质的医疗服务供给体系与社区综合照护体系。整合基本方针必须包括以下几个内容：（1）社区医养结合保障的意义与基本方向；（2）国家制定的医疗计划基本方针及照护保险事业计划基本方针等基本事项；（3）社区医养结合保障的都道府县计划与市町村计划的制定与综合性的保障；（4）都道府县的社区医养结合保障计划、医疗计划、照护保险事业支援计划的整合性的保障；（5）社区医养结合保障基金资助事业的公正性与透明性的保障相关基本事项；（6）其他社区医养结合保障所需事项。［15］第3条该法规定厚生劳动大臣在制定基本方针时，必须充分听取服务利用者、都道府县知事、市町村长、医疗保险机构、医疗机构、照护服务机构、学界专家的意见，为此设立了“医疗照护综合保障促进会议”。

都道府县必须根据基本方针，结合本地实际情况，制定本都道府县的《社区医疗照护综合保障事业实施计划》（简称都道府县计划）。都道府县计划必须包括以下几个内容：（1）各地区医养结合保障的目标及计划周期；（2）为实现目标的具体事宜，如医疗机构及设备项目事业、居家医疗相关事业、公共照护机构建设相关事业等；（3）医养结合计划必须与医疗计划及照护保险事业支援计划保持整合性；（4）都道府县在制定计划或变更计划时，必须听取服务利用者、医疗保险者、医疗机构、照护服务机构、学界专家等相关者的意见；（5）都道府县在制定或更改计划后，要迅速向厚生劳动大臣提交。［15］第4条

市町村要根据基本方针，结合本市町村实际情况，制定市町村计划，要求和都道府县计划相同，在制定和变更计划后要迅速提交给都道府县。［15］第5条

2.社区医疗照护综合保障基金

社区医疗照护综合保障基金是为了实现医疗、照护服务供给体制一体化改革创设的基金，是与全国统一的诊疗报酬与照护报酬不同的财政支援制度。该基金主要用于都道府县计划中的项目实施。国家负责2/3的资金，主要从2014年税改消费税增收部分划转。都道府县负责1/3。2020年社区医疗照护综合保障基金（照护部分）预算为2018亿日元（国家财政1345亿日元），其中医疗部分1194亿日元（国家796亿日元），照护部分824亿日元（国家549亿日元）。［16］基金主要用途有：（1）为实现社区医疗开展的医疗机构、设施建设；（2）居家医疗服务供给；（3）照护设施等建设；（4）医疗从业人员的保障与培养；（5）照护从业人员的保障与培养等。［17］

3.医疗制度改革

为了实现医疗制度从“医院完结型”向“社区完结型”的转型，医疗制度改革主要从病床功能分化与居家医疗两个方面入手，分别推进病床功能报告制度与社区医疗构想调整会议两项制度。

病床功能报告制度是各医疗机构自主选择决定病床的医疗功能，并向都道府县报告的制度。都道府县会以本地区各医疗机构的报告，推算未来医疗需求及所需病床数，进而制定医疗计划。医疗需求及所需病床数，要按照高度急性期、急性期、恢复期、慢性期4种功能，以二次医疗圈为基础的都道府县内区域推算。［18］

社区医疗构想调整会议是为了制定社区医疗构想，以构想区域为单位，政府和医疗机构共同参与讨论的会议。会议以病床功能报告结果等为基础，对目前医疗供给体制及病床需求量等进行讨论，并在各医疗机构之间进行协调，调整功能分化及协作的制度。这一制度是利用社区医疗照护综合保障基金，推进医疗机构自主进行功能分化及协作的机制。［19］

4.照护制度改革

照护制度改革中，除了后文重点介绍的社区综合照护体系外，还增加了居家医疗照护协作推进事业，主要包括以下8个项目：（1）社区医疗照护资源摸底。掌握社区内的医疗机构分布及功能，并共享相关信息；（2）居家医疗照护协作的问题提出与对策讨论。召开社区医疗及照护机构参加的会议，掌握居家医疗照护协作的现状，找到问题，探讨解决方案；（3）无缝衔接的居家医疗与居家照护服务的供给体制建构。获取社区内医疗照护相关机构的协作，推进居家医疗、照护服务供给体系的建设；（4）医疗照护机构信息共享支援。在医疗及照护机构之间共享患者居家健康情况等信息；（5）居家医疗照护协作相关咨询支援。通过设置支援医疗照护机构之间协作的协调机制，支援居家医疗及照护相关咨询窗口的设置运营；（6）医疗照护相关研修。召开多工种协作方法的讨论会，和面向照护职员的医疗相关研修；（7）社区居民普及启蒙。面向社区居民的讲座、宣传单等普及启蒙活动；（8）居家医疗照护协作相关市町村支持。同一二次医疗圈内各市町村以及相邻市町村之间协作等更广域的整合事宜相关讨论。［20］

5.社区综合照护体系

在日本，社区已经成为日本养老服务等社会福利服务的主要载体，［21］社区综合照护体系是日本医养结合服务最主要的政策机制。《医疗照护综合保障促进法》第2条第1项对社区综合照护体系进行了定义：“根据社区实际情况，为实现老年人尽可能地在原有住惯了的社区过上因能自立①“因能而立”是指根据老年人既有能力实现最大程度自立生活的照护理念。的日常生活，综合保障医疗、照护、照护预防、居住及自立生活支援服务的体制。”［15］第2条

社区综合照护体系是结合“自助、互助、共助、公助”四大原则的服务体系。自助是指自己的事情自己做，自己进行健康管理以及自己从市场购买的服务。互助是指志愿者服务、居民组织活动等非正式的服务。共助是指以照护保险所代表的社会保险制度及其服务。公助是指政府财政购买的老年人福利服务、最低生活保障、权益保障等服务。

社区综合照护体系有五大构成要素，即30分钟日常生活圈内协作提供的居住、医疗、照护、照护预防和生活支援服务。［22］社区综合照护体系的基础为居住，包括自有住宅、租赁住宅、老年公寓等。在住惯了的社区或想居住的社区里充分保持隐私与尊严是最基本的部分。医疗服务指医院、社区医院、居家医疗、访问医护、访问康复等服务。照护服务包括机构养老服务和居家养老服务。照护预防是指防止失能或减轻失能程度的维持、提高生活技能的服务。生活支援服务包括专业社工提供的正式服务和家人及邻居提供的非正式服务。

（二）组织层面整合：中央与地方行政机构改革

无论是在中央政府还是地方政府，日本的医疗、保健、福利服务都整合到一个部门进行管理，即中央政府层面由厚生劳动省主管，地方政府层面由各都道府县的福利保健局（部）来主管。厚生劳动省下设医政局、健康局、医药生活卫生局、社会援护局，分别管理医疗、保健、医药、福利，在老年人保健与福利服务层面，实现了进一步的组织整合，统一由厚生劳动省老健局主管。

但是，老年人的保健与福利最初并不隶属同一部门，20世纪80年代分别由老人保健部和社会局老人福利课主管。为了推动医疗服务与老年人福利服务整合，日本厚生省在1988年将老人保健部与社会局老人福利课整合为老人保健福利局。2001年日本政府机构改革时厚生省与劳动省合并为厚生劳动省，与此同时厚生省老人保健福利局改为老健局，主管促进老年人福利事业、促进老年人保健事业、照护保险事业等老年人综合性服务。老健局下设总务课（内设照护保险指导室）、照护保险计划课、老年人支援课、振兴课、老年人保健课。

地方政府层面，各都道府县具体部门设置略有区别，但都设有保健福利局（部），主管从摇篮到坟墓的各种福利、保健、医疗政策与服务。例如东京都设有福利保健局，下设医疗政策部、保健政策部、生活福利部，分别主管医疗、保健与福利服务，在老年人层面设有高龄社会对策部，综合管理照护保险、居家支援、机构支援等政策及服务。北海道设有保健福利部，综合管理医疗、保健、食品卫生、老年人福利、残疾人福利、儿童福利等。保健福利部下设老年人保健福利课，主管老年人福利服务、照护保险服务、社区综合照护服务。

医养结合不仅需要政府部门的组织整合，更需要政府、医疗机构、照护机构、志愿者组织、居民组织等各主体组织之间的整合。因此，《社区医疗照护综合保障促进法》设置了“医疗照护综合保障促进会议”机制，在制定及修改规划时必须有服务利用者、政府官员、医疗保险者、医疗照护服务机构、学界专家的共同参与。在推动社区综合照护服务时，根据《照护保险法》市町村设置了由照护经纪人、保健医疗及福利服务人员及专家共同参与的“社区照护会议”。社区照护会议是将法律规定的正式服务与家属、居民及志愿者团体提供的非正式服务整合为综合资源网络的会议。社区照护会议有讨论个别案例的微观会议，也有探讨本地区照护政策的中观会议。

社区照护会议是一种通过联席会议机制进行组织整合的形式，而社区综合支援中心则是基于《照护保险法》地方政府设置的整合了各类社会服务的实体机构。社区综合支援中心既有市町村直接设置的机构，也有政府委托给医疗法人、社会福利法人、公益法人等第三方设置的机构。

社区综合支援中心的主要功能是在接受都道府县、市町村支持的同时，将社区内医疗保健、照护、福利等各种社会资源网络化，建立可以提供周到的整合服务满足居民多样化需求。具体包括以下服务内容：综合支援业务照护预防健康管理、照护预防推进、居家医疗照护服务综合提供体制建设、认知症照护支援、生活支援服务协调事务、社区照护会议召开等。［23］20-23

（三）专业层面整合：复合型职业的设立与复合型人才教育改革

在日本，与老年人医养服务相关的专业有医疗、福利两大类，医疗专业有医生、护士、药剂师、康复师等国家资格，福利专业有照护福利士和社会福利士国家资格，此外还有照护经纪人等复合型人才。为了准确把握老年人的健康状况，有计划、综合地提供医养服务，2000年照护保险制度起步的同时，日本设立了照护经纪人（照护支援专门员）制度。照护经纪人的主要工作内容包括听取老年人及其家属的意向、掌握老年人的健康状况，制定科学合理的综合性照护计划，并与各服务供给机构联系并进行协调工作。在照护、医护、康复等服务高度专业化的背景下，照护经纪人成为整合各种服务的重要节点，在多工种协作体系中起到非常重要的枢纽作用。

因为照护经纪人需要协调的内容涉及医护、照护、康复，而且与医疗的联系紧密不可分割，所以照护经纪人要求有多学科的知识结构与较为丰富的实务经验。因此日本的照护经纪人资格考试门槛很高，要求拥有医生、护士、社会福利士、照护福利士等国家资格证书①指定国家资格包括：医生、牙科医生、药剂师、保健师、助产师、护士、准护士、理学疗法士、作业疗法士、社会福利士、照护福利士、视能训练士、义肢装具士、牙科卫生士、言语听觉士、按摩指压师、针师、灸师、柔道整复师、营养士、管理营养士、精神保健福利士。，并从业5年以上且具有900天以上实务经验。在通过国家资格考试后，还要参加研修，研修合格后才发放资格证书。照护经纪人中持有国家资格占比的前三位分别是照护福利士（59.3%）、社会福利士（11.1%）和护士（9.6%）。［24］

医护与照护之间的界限在政策层面规定明确。尽管2012年《社会福利士及照护福利士法》修订时放开了鼻饲、吸痰等医疗行为，但是目前照护福利士仍然无法进行打针、点滴等医疗行为。因此，居家养老必须依靠由医生、护士、照护福利士等组成的团队进行，从而提升了成本，降低了效率。特别是少子化时代背景下，护士、照护福利士等养老护理人才的短缺严重，急需服务供给端的功能整合以提高效率、降低成本，从而缓解人才短缺问题。因此日本厚生劳动省参考芬兰的保健医疗共通基础资格制度（l hihoito），提出要建立日本版的保健医疗共通基础资格制度。芬兰的共通基础资格制度是整合了准护士、精神障碍护士助手、牙科助手、保育士等10种国家资格的制度，即通过学习和考取共通基础资格，就可以从事十种工作。日本为了解决偏远地区小规模多功能型等养老机构人才短缺问题，通过整合专业工种推动福利服务融合，2015年日本厚生劳动省设置了“照护福利服务人才融合研讨小组”［25］，探讨日本版共通基础资格制度的可行性。未来如果出台日本版共通基础资格制度，不仅可以在一定程度上缓解护理人才的短缺，从服务利用者角度来看，也是服务供给末端的照护资源整合，更有利于提供无缝衔接的社会化服务。

（四）临床层面整合：个案小组与社区照护会议

日本临床层面的整合主要是通过成立由照护经纪人、医生、护士、照护福利士、社会福利士等专业人员与志愿者等相关人员组成个案小组与社区照护会议，召开个案小组会议或社区会议的形式确定分工、共享信息、协同提供服务。无论老年人入住医院、养老院还是居家医疗或照护，都会有一支由多专业组成的个案小组提供全方位的整合服务。

表1 安宁疗护中多工种协作示意表

以安宁疗护中专业层面及临床层面整合为例，各专业工种之间进行了如表1的协作。服务机构会多次向本人及家属确认生命末期生活方式及医疗方式，初期会由照护经纪人、身体状态变差时由护士进行确认。被诊断为临终期时，会由医生对现状进行详细地说明，并确认治疗内容的意向。日程观察由照护职员和医护职员进行，对状态变化预测主要由医生和护士负责，同时需要其他专业人员从各自专业角度提出意见。对于身体痛苦的安宁疗护主要由医生、医护职员、照护职员进行，照护经纪人、康复职员、营养师辅助。精神痛苦的安宁疗护则主要由医护职员、照护职员、照护经纪人负责。最后的死亡诊断由医师负责。安宁疗护的目的是让患者/老年人减少痛苦、没有痛苦地迎接死亡，必须要多工种之间协作，从不同的专业视角，充分支援患者/老年人的意愿，提供安宁疗护服务。

四、日本社区医养结合服务对我国的启示

经过几十年的尝试与探索，日本通过制度、组织、专业和临床四个层面的发展策略，形成了较为成熟的社区医养结合服务体系。日本社区医养结合服务的发展路径与整合策略对我国发展社区医养结合服务带来以下五点启示。

第一，发展阶段方面，目前我国社区医养结合服务处于社区医养结合需求逐步显现的初期阶段。我国医养结合的整合方式主要有养老机构主导型、医疗机构主导型和双方合作型，但从各模式的普及度来看，当前的制度实践以“医疗服务嵌入养老机构”为主导，［26］同时医养结合的讨论较多关注机构层面的医养结合服务，对社区医养结合服务体系构建关注不足。［27］我们要重视社区医养结合服务的社会需求，提前布局建立科学合理高效的社区医养结合服务体系。

第二，制度层面，我国社区医养结合服务需要进一步建立法律、财政等稳定的制度保障。日本通过出台《医疗照护综合保障推进法》，为《医疗法》与《照护保险法》等福利相关法律的协作建立了法律基础，弥补了制度间空白。中央政府的综合保障方针+地方政府的保障计划+社区计划的社区医养结合服务规划体系，实现供需对接的及时性与高效性。“社区医疗照护综合保障基金”为激励医疗、医护与照护服务的结合提供了稳定的财政基础。目前我国在《中国老龄事业“十三五”规划》、国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》等政策文件中提出了医养结合服务的发展目标，但缺乏具体实施细则，更缺少法律规定与专项财政经费支持。特别是我国目前正在进行医疗制度改革、长期照护保险探索，我们要珍惜制度改革与制度初创的窗口期，积极地、科学地建立医养结合服务体系，进而更加有效地应对人口老龄化的挑战。

第三，组织层面，我国应建立更加合理高效的决策与管理部门。日本无论中央政府还是地方政府，医疗、保健、福利服务都整合到一个部门进行管理，从而减少了组织间协作成本，减少了因部门职能重复所造成的资源浪费。目前我国医养结合服务管理涉及民政、卫健、人社等多部门，存在“多龙治水”的现象，［28］因此需要在中央及地方层面建立更加合理高效的管理部门，以减少医疗、养老服务资源的低效重复投入，提高医养结合服务的供给效率。同时，为了促进政府、医疗机构、照护机构、志愿者组织、居民组织等各主体组织之间的整合，我们也可以参考日本“医疗照护综合保障促进会议”“社区照护会议”建立医养结合服务的联席会议机制。也可以参考日本社区综合支援中心，建立综合性的社区福利服务中心。

第四，专业层面，我国应尝试探索复合型医养服务人才的职业设置与人才培育。日本不仅建立了医生、护士、照护福利士、社会化福利士等多工种协作机制，还通过新设复合型专业资格、复合型人才岗位等方式推动专业层面的医养结合。目前我国医养服务人才队伍中只有医生、护士等较为成熟的医疗、医护人才体系，养老护理员等专业人才体系尚不成熟，且面临着严峻的专业化程度低、数量不足等问题，亟需提高专业化与专业人才整合。我国在推行长期照护保险时，由于现阶段的照护计划所需专业性不强，并没有建立照护经纪人职位。随着我国养老服务专业化的不断推进，医养结合服务的进一步丰富和多样化，未来可以考虑建立中国版的照护经纪人制度。而日本参考芬兰经验正在讨论的保健医疗共通基础资格制度，不仅是服务终端的医养专业技能整合，还是解决医养服务人才短缺的新思路。我国养老专业人才教育体系刚刚起步，我们可以参考日本及芬兰的经验，探讨建立整合初级医疗护理与长期照护的中国版护理共通基础资格制度。

第五，临床层面，我国应建立医疗与养老专业人员合作开展社区医养结合服务的协作机制。日本通过建立由医生、护士、照护福利士、康复师等专业护理人员组成的个案小组会议、社区照护会议等形式，团队协作开展社区医养结合服务。我国在推动社区医养结合服务发展时，也需要建立整合社区医疗服务、照护服务、志愿服务等专业化、多样化资源的协调机制。目前国内已经有类似尝试，上海市民政局为了发展社区嵌入式养老服务、完善社会养老服务体系建设，从2018年开始探索养老顾问制度，为老年人及其家庭获取养老服务资源提供咨询、指导等服务，在养老服务的需求方与供给方之间建立了协调机制。［29］但是养老顾问制度目前只提供养老政策、养老服务方面的咨询与指导，连结了养老服务供给端与需求端，尚未形成协调医疗服务与照护服务合作的协作机制，而且单一部门实施的创新性制度在整合跨部门资源时仍然面临着诸多困境。因此，医养结合服务在临床层面的整合不仅需要服务供给主体之间建立协作机制，还需要制度层面、组织层面以及专业层面的支持才能够实现更加高质量的医养结合服务。