感染外洗Ⅱ号方治疗难愈性感染创面临床观察

陈江非 王新卫 张 磊 郭再冉

创伤及四肢骨折术后感染造成的局部皮肤坏死形成软组织缺损，骨质、内固定外露，感染控制困难，治疗周期较长，给患者带来痛苦及经济负担。2014年9月—2019年9月骨髓炎科采用感染外洗Ⅱ号方水煎外洗治疗软组织缺损82例，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料共纳入82例患者，其中男63例，女19例；内固定及骨外露者57例；年龄8～72岁，平均30.2岁；病程最短22 d，最长2年，平均55 d。取标本做细菌培养及药物敏感试验，其中铜绿色假单胞菌感染24例，MDR-PA 7例；金黄色葡萄球菌感染20例，MRSA 6例；大肠杆菌感染13例，ESBL 4例；奇异变形杆菌感染7例；粪肠球菌5例；阴沟肠杆菌感染4例；链球菌感染3例；鲍曼氏不动杆菌2例；布氏枸橼酸杆菌感染1例；霉菌感染3例。软组织缺损面积最大约22 cm×16 cm，最小3 cm×1.8 cm。

1.2 诊断标准软组织缺损创面患者，患部疼痛，皮肤红肿，触痛明显，可见脓性分泌物流出，可闻及异常气味，受累肢体关节主被动活动受限，或伴寒战、发热，舌红，苔黄，脉弦数或滑数。中医辨证为热毒蕴结证。

1.3 治疗方法入院常规取标本做细菌培养及药敏试验，创面或窦道周缘红肿、疼痛；试验检查血常规、血沉、C反应蛋白等炎性标志物升高者常规应用抗菌药物抗感染治疗。去除创面糜烂、不健康组织致创缘出血，有窦道存在以刮勺刮除窦道及周缘组织，如有游离死骨需去除死骨。中药熏洗桶内放置温水40～50 ℃，根据创面位置调节水位深度，将煎好的中药过滤，药液温度在38～45 ℃时，倒入消毒后的塑料袋内并放入中药熏洗桶内，将患者取舒适体位，去除伤口敷料，使创面充分暴露，将患处完全浸泡于药液中浸泡(泡洗过程中可适度更换桶内冷却的水以维持水温)，若不能完全浸泡者，用镊子夹持无菌纱布浸药液淋洗患处，时间30 min。洗毕，伤口用无菌纱布蘸干后包扎。感染外洗Ⅱ号方(院内制剂)组成：苦参20 g，大黄30 g，炒苍术20 g，土茯苓30 g，紫花地丁30 g，蒲公英20 g，黄柏30 g，赤芍30 g，红花20 g，透骨草20 g。以上药物用2500 ml清水浸泡30 min，武火烧开后，文火慢煮30 min，至剩余药液约1000 ml；倒出药液，纱网过滤，冷却后取药液约有800 ml。

1.4 疗效评定标准7 d为一个疗程，3个疗程后开始进行疗效评定。以创面边缘为界进行测量。创面面积减小率=(原始面积-创面面积)/原始面积×100%，原始面积为泡洗前测算的面积。参照国家中医药管理局医政司制定的《中医临床病证诊断疗效标准》。痊愈：创面上皮完全覆盖，瘢痕坚实，经1周观察创面未再发生溃烂；显效：创面缩小75%，症状缓解，肉芽组织新鲜；好转：创面缩小25%，肉芽组织新鲜，症状有改善；无效：创面虽较前新鲜，创面面积无明显缩小，缩小不足25%，肉芽生长很少，症状未完全缓解。

2 结果

2.1 治疗效果82例患者经7～21 d中药熏洗,创面痊愈18例，显效47例，好转15例，无效2例，愈显率79.27%(65/82)，总有效率97.56%(80/82)。

2.2 典型验案患者男性，43岁，交通伤致左小腿上段开放伤，术后创口渗出骨质外露3周。入院测创面面积约16.5 cm×7.5 cm(见图1)，组织糜烂，渗出明显，小腿近端骨质外露。细菌培养示铜绿色假单胞菌(MDR-PA)感染，广泛耐药，无有效抗生应用。经中药泡洗治疗2周，创面明显缩小(见图2)。治疗3周后，创面面积约(见图3)4 cm×2.5 cm，创面无脓性渗出，肉组织生长良好，予点状植皮后创面修复(见图4)。

图1 治疗前

图2 治疗2周

图3 治疗3周

图4 治疗3周后点状植皮

3 讨论

3.1 感染性软组织缺损特点难愈性感染创面多由感染性软组织缺损并伴有严重的软组织挫裂伤，清创后容易发生组织坏死、骨质外露，创面反复不愈，甚至继发创伤性骨髓炎，其治疗是骨伤科领域的难点。传统疗法多以清创，抗感染，清洁换药为主；同时可采用负压吸引，二期行皮肤牵张技术[1，2]及皮瓣修复创面的方式治疗。因感染创面的存在，长时间应用抗菌药物致使产生多重耐药、二重感染等[3]，部分药敏感试验甚至无法找到有效抗生素使用，影响治疗效果。应用过氧化氢消毒液及生理盐水换药，坏死组织脱落慢，血液循环差，创面肉芽不新鲜，生长缓慢；静脉给药难以有效到达病灶部位，病程迁延、日久不愈，增大了治疗难度、精神及经济负担，加重患者的痛苦。

3.2 中医学认识慢性难愈性创面属于中医学“溃疡”范畴，中医药治疗溃疡历史悠久并且疗效显著。《外科理例》说：“生肌之法，当先理脾胃，助气血为主，则肌肉自生”。《医宗金鉴》云:“谓腐不去则新肉不生，盖以腐能浸淫好肉也……若遇气虚之人，则惟恃药物以化之，盖去腐之药，乃疡科之要药也”。《外科精要》载：“ 其在四肢者汤渍之”。中药泡洗法可使药物直达病所，快速发挥药力，且安全简便，温热作用使局部血管扩张，促进血液循环及淋巴循环，有利于经络调节及药物发挥作用。《外科正宗》更总结性地提出：“脓出方自腐脱，腐脱方自生肌，肌生方自收敛，收敛方自疮平”的疮面修复规律[4]。中药外用以“行气活血”“燥湿敛疮”“去腐生肌”“煨脓长肉”为治疗原则；可抑菌消炎、加快肉芽组织生长，使得感染创面净化，为二次植皮创造出良好的条件[5]。中医采用中药内服、外用在促进创面组织修复和创面愈合方面具有肯定的疗效。通过中医药调节创面的生态环境，避免残余创面和增生性瘢痕的形成，充分发挥中药有效促进创面愈合的特长，探讨生肌理论，具有重要的意义[6]。

3.3 感染外洗Ⅱ号方的药物研究现代药理研究，本方中主要组成药物蒲公英清热解毒、消痈散结，具有广谱抑菌作用，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌、螺旋体等多种病原微生物均有不同程度的抑制作用[7-9]。红花活血通经、散瘀止痛,红花黄色素可抑制细胞的炎症反应、减少炎症细胞因子表达、防止不稳定斑块破裂[10]。土茯苓解毒除湿,对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、洋葱伯克霍尔德菌具有较好的抗菌作用。尤其是对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌抗菌效果最为明显[11]。黄柏清热燥湿、泻火解毒,煎剂、水浸出液或乙醇浸出液对化脓性细菌抑菌作用强，尤其对金黄色葡萄球菌、表皮球菌、化脓性链球菌等阳性球菌有较强的抑菌效果，对绿脓杆菌也有抑制作用[12]，黄柏等药物配制中药消毒剂原液对皮肤表面自然菌的杀灭率达到95%以上[13]。大黄具有祛瘀活血、解毒清热功效，有效成分主要为蒽醌类抗生素，抗菌谱较广[14]。苦参对各种急慢性炎症(包括免疫性和非免疫性炎症)均有抗炎作用，可促进溃疡面修复, 加速溃疡愈合[15]；其清热燥湿、杀虫止痒，提取物具有广谱的抑菌活性，对革兰阴性菌及阳性菌均有强烈的抑制作用[16]。

3.4 感染外洗Ⅱ号方的临床价值中药泡洗是中医伤科治疗疾病的特色疗法，可使脓液及坏死组织充分引流，药效直接作用于局部，加速局部血液循环，利于瘀血的吸收和肿胀消退，瘀去则新生，从而促进肉芽组织的生长，创面修复；亦可做为植皮或皮瓣手术的过渡，为修复创面创造条件。治疗方法应用简便，门诊患者在家即可自行操作。感染患者治疗周期长，本方法可减少患者在院住院时间，减轻患者经济负担。本疗法无需特殊医疗设备，患者自行操作方便。在已产生抗药性、无敏感抗生素应用及大量抗生素无效时，采用本法不乏为理想方法之一。在临床上应加大对中医药治疗难愈性创面的临床研究。