苏州市第五人民医院中药库房退换货原因分析与对策

王黎芳

中药饮片是在中医药理论的指导下，依据辨证论治与调剂制剂的需求，将中药材按照一定的操作流程进行相应加工炮制后的成品。因其特殊性，故而对其质量要求贯穿了种植、采收、加工、炮制、储存、销售的始终。中药库房是中药饮片储存的重要环节，与其质量息息相关。因此本文针对2018年3月以来，苏州市第五人民医院中药库房登记在册的所有退换货记录进行了分类总结，并对产生的原因进行深入细致的分析探讨，提出对策。

1 产生退换货的类型及原因

1.1 装量差异的饮片中药房反馈：调剂复核时，在对其中一帖药逐味复核后，其余贴数采用计量复核，最终发现有的饮片存在装量差异。如：煅龙骨、干姜、肉桂等。

1.2 包装破损，封口不严的饮片在入库验收时，发现大包装袋内有零碎的饮片、粉末等。如炒决明子、生大黄粉、芒硝粉、蜜桑白皮、煅龙骨等，打开检视，发现内部小包装破损，饮片遗漏出来。

1.3 掺有异物的饮片如淫羊藿中掺有枯枝烂叶、地骨皮里有纸屑、炒麦芽里有小石子、麸炒苍术中混有烟头、细的包装线、芒硝粉混有黑色杂质等。

1.4 炮制品种、规格的错乱苏州市第五人民医院肝病科医生习用生品，采购计划也是按饮片标识上填写，结果送成炒制品，如当归、陈皮；陈皮要的6 g规格送成10 g，炒决明子15 g规格送成10 g；需要打成粉制作袋泡茶的送成饮片。

1.5 送错医院的饮片饮片生产企业的送药师傅往往几家医院同时送货，有时忙中出错，把别家单位的饮片送至苏州市第五人民医院库房；应该送去老院区制剂室的协定处方饮片，却送来新院区，库房人员也未仔细核查就都入了库。

1.6 炮制不规范的饮片如蒸黄精，隔着包装袋粗看以为霉变，仔细检视，发现只是包装袋内侧面被黏性成分(黄精多糖)污染了，判定黄精蒸制后未彻底晾透就分装储存了；如煅牡蛎过度粉碎，粉末粘染了包装袋，造成视觉差异的同时给煎煮过滤带来不便；蜜炙麻黄用蜜量太过或者炒制时间不够而粘手等等。

1.7 霉变、虫蛀的饮片如仙茅入库明明2周不到，就开始轻微霉变；荔枝核饮片上有细小虫眼；木瓜、石榴皮小包装袋内有细小碎屑，有别于饮片自身粉末，实际都已轻微虫蛀。

1.8 滞销的饮片有的中医师有习惯用药、固定处方，随症加减；有的中医师用药琢磨不定，这几日盯牢某几味中药，过几日盯牢另几味，飘忽不定；有的中医师申请的临时用药，没有用完或者忘了使用；代煎虚拟药房的成立，实体库用量减少，也使得部分饮片滞销。

1.9 怀疑而无法确认质量的饮片如盐杜仲、地骨皮、酒苁蓉在储存一段时间后，饮片表面析出白霜，怀疑霉变，但又与常见霉变不同，饮片表面并没有发黏长毛，特别是杜仲，药香味更甚，及时与药厂质检部门沟通后，分析为存储时间久了，饮片所含生物碱析出，考虑到患者接受的程度，予以退回。

1.10 打开检视的饮片小包装饮片有的因包装袋问题无法直观查验，为判定其质量，必要时拆开包装，用眼睛观察饮片的鉴别特征，用手摸饮片的质感、炮制加工是否到位，用鼻子闻饮片是否具固有的气味，嘴巴尝药材味道，甚至进行火试、水试来鉴别。拆开的饮片与药厂协商调换。

2 退换货总结归类

根据库房登记在册的退换货记录，共计49批次数，总结为两类，见表1。

表1 2018年3月—2020年10月中药库房退换货类型占比

2.1 饮片生产企业因素装量差异、包装破损、掺有杂物、品规差异、送错货物、短时间的霉变、虫蛀、炮制不规范等均为药厂因素。

2.2 中药库房人员因素在库日久未作相应处理而滞销、日常养护工作不完善而发生霉变虫蛀等变异现象、粗心大意将送错的饮片再入错库以及无法确认饮片质量问题的均为中药库房人员因素。

3 对策

3.1 科学合理地采购饮片根据季节气候变化：如春季多用发表散寒、疏散风热之品，夏季多用清热降火、除湿解暑之品，秋季多用养阴生津、清肺止咳之品，冬季多用调理养生、温养滋补之品；同时结合医院的专科特色：如肺病科多用润肺化痰、止咳平喘的药物，肝病科多用清热解毒、利湿退黄、疏肝解郁的药物。依据医生的习惯用药、组方特色以及门诊用量的变化，科学合理地制定中药饮片的采购计划，做到既满足临床用药，又不造成积压滞销。为保证饮片周转流通快，通常固定一周采购一次，必要时可临时添加品种。

3.2 严格把好验收质量关验收是保障中药饮片在库质量的第一关。苏州市第五人民医院搬迁新院区后，中药饮片由传统散装改用小包装。虽然小包装饮片有很多优点：分剂量准确、干净、整洁卫生、包装标识明确、复核纠错易行、损耗浪费也少[1]，但与传统散装饮片相比，不能更直观地进行质量验收，这给药库人员验收时带来极大挑战。首先来货清单应与采购计划相核对，查看是否多发、少发、遗漏品种，是否存在缺货，上次缺货的品种是否补全；接着来货清单与实物进行核对：药名、规格、数量、批号、生产厂家，使用传统经验与现代技术结合的鉴定方法，仔细查看饮片的真伪优劣，是否是药用部位,炮制是否合乎要求，饮片中是否掺有杂质[2]，必要时打开包装检视，查看是否有霉变、虫蛀、发黏、变色、掺杂、潮解、风化等变异现象，一旦发现不合格饮片，立即按规章制度处理。

3.3 零库存管理苏州市第五人民医院属于专科医院，中药房、中药库的规模相对来说比较小，并且开设了饮片代加工服务，因而实体库常备饮片品种仅两百多味；中药房、中药库相隔甚近，前房后库。虽然大部分饮片存储在中药库中，但中药库在账册上实行零库存管理。饮片验收合格后，立即将药名、规格、数量、批号等信息输入电脑，随后出库至中药房，更新中药房库存，这样可知医院饮片的所有库存。随着中药房库存的动态变化，可以了解到门诊用药量，哪些品种库存不足要添加，哪些品种用量平稳，可以暂缓入药，哪些品种滞销积压，需要处理了。通过数据观察分析，协助采购人员合理制定饮片的购买计划。

3.4 在库养护中药饮片的在库养护是保障饮片质量的第二关，也是药库人员工作的重点。验收合格的饮片，按照药用部位结合各自的固有属性，分区、分类储存于药库中温湿度相适宜的区域。比如性质稳定的饮片、矿物类药储存在常温库中，贵细药品、动物类、易霉变的、气味芳香、富含挥发油的饮片储存在阴凉库中，易虫蛀、含黏液质、含糖分重的饮片需冷藏保管，容易变色的饮片、花类药材如佛手、玫瑰花、菊花、金银花应避光储存。饮片均应按批号、有效期远近依次集中堆放，按“先产先出”“先进先出”的原则出库，滞销品种要有明显的提醒标志。常规养护为每月月底，盘点时同时进行，特殊品种以及不合格率较高的饮片，每3～7 d重点养护[3]，如：大黄、川贝、盐牛膝、黄精、菊花、黄芪、白茅根、酒萸肉等。做到勤查、勤翻、勤整理。每日2次温湿度记录，检查冰箱、空调、除湿机的运行情况，了解防尘、防潮、防霉以及防虫防鼠的设备是否齐全。同时根据当日温湿度的变化，采取相应的调整措施，如发现霉变、虫蛀、变色、发黏等变异现象，立即做出相应处理，以保证中药饮片质量。

3.5 建立中药饮片质控自查、抽查制度中药库每月不定期地进行饮片质量的自查，与奖惩绩效挂钩，提高药库人员的积极性；每月的第2周周二下午为药剂科质控抽查日，由专门的质控小组成员按既定的质控标准抽查库房的饮片，针对出现的问题，提出整改措施。同时建立相应的各类台账，便于整理各项数据和资料，提高工作效率，使中药库房工作规范化、科学化。

3.6 提升药库人员的个人素养与专业水平中药饮片的质量关乎广大患者的身心健康，质量是疗效的保障。中药库房的工作是繁重复杂、枯燥无味，因而要求库房工作人员要有高度的责任感与对本职工作的强烈热忱，要时刻把患者的健康和安全放在首位，才能做好这项工作。同时，努力提升自己的专业知识水平，特别是中药饮片的鉴别与养护。积极参加院内院外各项培训、中药原植物的采摘活动、中药饮片的鉴别技能比赛[4]；积极参与继续教育的学习，提升自己的学历水平；在工作中发现问题查阅《中华人民共和国药典》《炮制规范》《中药饮片标准图鉴》《中药材鉴定》等一系列的工具书、资料，努力专研，从而有效提高自身的专业知识水平，保障中药饮片的质量。

3.7 对内对外的沟通交流加强与中药饮片生产企业的沟通：对于装量差异、掺杂异物提出建议，在饮片标签上添加分装工人的编号，以责任明确到个人；对于小包装的封面，一面可印刷标签，一面应透明化，以利于饮片的查验；同时要求药厂应进行科学化、规范化管理，避免人为因素影响饮片质量[5]；对于炮制不规范的饮片，建议药厂实行“召回”制度；对于无法确定质量的饮片，比如煅赭石，通常外观为红棕色，一次来货为灰黑色，药库人员及时与药厂质检部门沟通，既互相交流学习，又确保了饮片质量。加强与中药房、中医师的联系，了解发放的饮片质量、用量，又能及时通知滞销、暂缺或新申请的饮片品种，更好地满足临床需求。加强中药库房人员内部的交流，团结互助，总结经验，认清自己的不足，虚心学习，从而避免差错再次发生。

4 讨论

随着经济的发展，人们生活水平的提高，日常对身体的保健也越发重视。有病治病，无病保养。中医药也越来越受到人们的推崇。而中药饮片的质量直接与临床治病用药的安全性、有效性、患者的健康紧密相连。不合格的饮片使用后，轻则虽没有疗效，但会耽误患者病情，重则造成不良反应，损害患者的身体，引起医疗纠纷。因此，在中药库房的工作中，需要科学合理地采购药品，严格把好质量关，日常精心养护，并对退换货的原因分析归纳，采取相应对策，总结出正确的管理经验，使中药库房的管理制度化、规范化、科学化[6]，从而保障临床中药使用的安全性、有效性。