疏肝汤结合黛力新治疗老年缺血性卒中后抑郁临床观察

付俊丽 封 臻 张双勇

卒中后抑郁(Post-stroke Depression，PSD)是指由于颈动脉和椎动脉闭塞或狭窄、脑供血不足致使的脑组织坏死，并伴随抑郁状态的脑血管疾病。临床上多见对侧肢体麻木，伴有眩晕感，严重者可出现偏瘫、失语等。现临床常采用黛力新治疗PSD，可改善抑郁焦虑等不良心理，调整患者的消极懈怠状态，积极配合治疗，但多伴有口干、便秘等不良反应。研究[1]表明，疏肝解郁胶囊可缓解缺血性脑卒中患者的焦虑不良情绪，改善轻中度抑郁状态，调节情志。本研究旨在探讨疏肝汤结合黛力新治疗老年缺血性卒中后抑郁患者的效果。现研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取郑州市中医院2018年7月—2020年7月129例老年PSD患者，按治疗方案不同分为对照组(64例)和观察组(65例)。对照组男30例，女34例；年龄49～70岁，平均(59.67±9.25)岁；病程2～9年，平均(5.37±3.12)年；抑郁程度为31例轻度，33例中度。观察组中男32例，女33例；年龄50～71岁，平均(59.89±9.13)岁；病程2～9年，平均(5.43±3.02)年；抑郁程度为34例轻度，31例中度。2组干预前基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准符合《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[2]PSD西医诊断标准和《中医内科学》(第10版)[3]相关中医诊断标准，并辨为肝郁气滞证。

1.3 纳入标准①符合上述中西医诊断标准；②年龄49～71岁；③脑卒中病程2～9年；④抑郁发生在脑卒中后16 d至3个月。

1.4 排除标准①其他心脑血管病；②脑卒中前已有抑郁；③妊娠期、哺乳期妇女；④精神障碍。

1.5 治疗方法2组均控血脂、调微循环等治疗，若有糖尿病、高血压等，应控血糖、调血压等治疗。对照组行黛力新(丹麦灵北制药有限公司，批准文号H20130126，规格：10 mg/片)口服，1片/次，2次/d，早、中午各1次。观察组在对照组基础上行疏肝汤治疗，方药组成：枳壳、陈皮、香附各12 g，川芎、郁金、柴胡各15 g，夜交藤、丹参、怀牛膝各25 g，罗布麻叶、丝瓜络各5 g。气虚者加党参、黄芪各25 g；腹胀者加厚朴10 g；下肢水肿者加薏苡仁15 g。将上述药煎煮至200 ml，1剂/d，2次/d，饭后服。2组均治疗8周。

1.6 观察指标①临床疗效：据《中药新药临床研究指导原则》[4]评定2组临床疗效。症状完全消失,疗效指数≥80%为治愈；症状明显好转,疗效指数50%～80%为显效；症状有所改善,疗效指数30%～50%为有效；症状无好转，疗效指数<30%为无效。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。疗效指数=(治疗前-治疗后)/治疗前中医症状积分。②中医症状积分：比较2组治疗前及治疗8周后中医症状积分。包括语言、眼症、神态等。各症状积分9分，分数越高示中医症状越严重。③神经功能与焦虑状态：比较2组治疗前、治疗8周后神经功能与焦虑状态。包括日常生活活动能力(ADL)[5]、神经功能缺损程度(NIHSS)评分[5]和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分[5]。ADL：包括吃饭、穿衣等，总分100分, 分数越高示生活能力越强；NIHSS评分：包括意识水平、肢体等, 总分42分,得分越低示神经功能恢复越好；HAMD评分：总分96分，分数越高示抑郁程度越严重。④药物安全性：比较2组药物安全性。包括口干、不安、便秘等。

2 结果

2.1 临床疗效观察组临床总有效率96.92%高于对照组56.25%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 中医症状积分2组治疗8周后语言、眼症、神态症状积分及总分较治疗前降低，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医症状积分比较 (例，

2.3 神经功能与抑郁状态2组治疗8周后NIHSS、HAMD评分较治疗前降低，ADL评分较治疗前升高，观察组NIHSS、HAMD评分低于对照组，ADL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者神经功能与抑郁状态比较 (例，

2.4 药物安全性对照组口干1例，不安2例，便秘1例；观察组口干1例。观察组总不良反应率1.54%低于对照组6.25%，差异无统计学意义(χ2=0.8004，P>0.05)。

3 讨论

PSD的临床表现为肢体麻木、眩晕、感觉障碍，并伴有情绪低落、兴趣丧失等。据流行病学报道[6]，PSD多发于缺血性脑卒中后，常见大脑左额叶和基底节部位损伤，北方发病率高于南方，男性发病较高，多见肥胖及糖尿病患者。现临床多用黛力新缓解PSD患者抑郁症状，但过量易致低血压、呼吸抑制等，严重导致心源性休克。研究[7]表明，舒肝颗粒治疗脑卒中调节患者抑郁焦虑情绪，缓解不安。

上行投射纤维因缺血性脑卒中经基底节、额叶皮层时受损，导致去甲肾上腺素和多巴胺分泌减少，最终发生抑郁。黛力新松弛中枢神经以改善抑郁[8]。中医将PSD归属于“中风”“抑郁”等范畴，是由于忧思、郁怒等引起肝失疏泄，气机不畅。本研究采用的疏肝汤为楚海波教授自拟方，该方君以柴胡、郁金、香附疏肝解郁；臣以丹参活血化瘀、养血安神，怀牛膝活血通经祛瘀；佐以川芎行气开郁，陈皮理气和中，枳壳行气消痞；使以夜交藤养血安神、祛风通络，丝瓜络通经活络，罗布麻叶平肝安神。全方共奏疏肝活血通经之功。结果示观察组临床总有效率96.92%高于对照组56.25%，表明疏肝汤联合黛力新治疗PSD可改善抑郁症状。

缺血性脑卒中因近病灶部位皮质网络过度兴奋，刺激释放儿茶酚胺和谷氨酸，促使周围神经元受损严重，影响神经功能。结果示2组治疗8周后NIHSS、HAMD评分较治疗前均降低，ADL评分较治疗前升高，且观察组NIHSS、HAMD评分低于对照组，ADL评分高于对照组，表明疏肝汤联合黛力新治疗PSD可改善焦虑状态，调节神经功能。常规治疗以黛力新为主，其能作用于突触前膜多巴胺受体，释放多巴胺，兴奋神经细胞，改善焦虑抑郁状态。疏肝汤内丹参中的丹参酮拮抗因神经损伤引起的睡眠障碍，提高生活质量；黄芪中的黄芪皂苷保护神经细胞，清除自由基，利于神经细胞生长，改善神经功能；黄芪中黄酮类物质拮抗5-羟色胺、去甲肾上腺素，松弛中枢神经系统，改善抑郁焦虑等不良情绪[9]。联合治疗更有效改善抑郁状态，促神经功能恢复，提高生活质量。

黛力新与突触前膜多巴胺受体结合，促进多巴胺释放，兴奋神经细胞，改善焦虑抑郁状态，但易致口干、便秘等。党参补中益气，陈皮理气健脾以改善因气虚无力导致的便秘；香附疏肝解郁，罗布麻叶安神平肝以改善因焦虑抑郁等引起的不安；黄芪、党参益气和中，柴胡疏肝解郁以改善因肝气郁结致使气血运行不畅，久病气虚，津液不得上承导致的口干[10]。结果示观察组总不良反应率1.54%低于对照组6.25%，差异无统计学意义，表明疏肝汤联合黛力新治疗PSD药物安全性高。

综上所述，疏肝汤联合黛力新可抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素以改善PSD患者的焦虑状态，提高日常生活能力，改善中医症状积分，调控神经功能，药物安全性高，疗效优于单纯黛力新治疗，值得临床应用。